L’articolazione della caviglia e la sua anatomia

In questo articolo parliamo in dettaglio dell'articolazione della caviglia e della sua anatomia:

• L'articolazione della caviglia e le sue funzioni
• L’anatomia della caviglia
• Cos’è il “complesso peritalare”?
• I tendini e la loro funzione
• Muscoli della gamba e sindrome compartimentale
• I principali movimenti dell’articolazione della caviglia
• Le patologie più comuni
  
  

L'articolazione della caviglia e le sue funzioni

L’articolazione della caviglia è il “cardine” che collega gamba e piede. Fa parte delle ossa del tarso e insieme alle altre ossa del piede ha dei compiti essenziali:

• garantire l’equilibrio
• permettere il movimento
• eseguire tutto questo in ortostatismo (in piedi)

A differenza di molte altre articolazioni del piede, la caviglia (o articolazione tibiotarsica) è intrinsecamente congruente. Significa che le sue superfici combaciano perfettamente: è stabile già in posizione ferma (in statica), e i legamenti entrano in gioco soprattutto durante il movimento, per guidarlo e proteggerlo.

I legamenti non sono quindi delle “corde” che meccanicamente tengono le ossa nella posizione ideale. Sono piuttosto dei sensori speciali che, innervati, contribuiscono con le loro risposte alla propriocettività della caviglia.

Oltre a questa azione, hanno anche una innegabile funzione meccanica.

L’anatomia della caviglia

Dal punto di vista anatomico, l’articolazione della caviglia è composta da:

• Tibia e perone, che formano il “mortaio”;
• L’astragalo, che funge da puleggia tra gamba e piede.

Quest’ultimo elemento è al centro di un sistema in cui caviglia sopra e sotto-astragalica (ne parleremo in seguito) permettono di mantenere movimento ed equilibrio.

Andando a descriverla più in dettaglio, la caviglia è formata da tre strutture chiave:

1. Medial gutter: spazio articolare tra malleolo mediale e astragalo, fondamentale per la stabilità. E’ rivestito di cartilagine ed è una articolazione vera e propria. Lo paragonerei ad un ammortizzatore. E’ l’area più delicata nei pazienti sottoposti a protesi.
2. Sindesmosi tibio-peroneale: un'articolazione vera e propria che mantieni il mortaio all'interno del quale si alloggia l’astragalo. A dimostrazione della sua importanza, nei pazienti artrosici si ammala, calcificando e diventando rigida. Il nostro team ha studiato in dettaglio il ruolo della sindesmosi nella microinstabilità di caviglia e nelle deformità artrosiche. Sono studi con TAC in carico, che hanno dato una visione diversa rispetto al passato su questa importante articolazione. La cura e la prevenzione della patologia della sindesmosi sarà in futuro la via per ridurre l’incidenza dell’artrosi.
3. Dome astragalico e plafond tibiale: questi ultimi formano invece la superficie articolare vera e propria della caviglia. E’ dotata di una cartilagine con caratteristiche uniche sia in termini istologici che meccanici. Per questo motivi trapianti cartilaginei dal ginocchio alla caviglia danno risultati insoddisfacenti e il mio team ha sviluppato procedure rigenerative differenti quali AMIC artroscopico e Minced-Cartilage artroscopico (Autocart-ARTHREX).

Quando parliamo dell’anatomia della caviglia, spesso viene menzionato anche il complesso peritalare. 

Cos’è il “complesso peritalare”?

Si tratta di quel complesso di articolazioni che lavora in sinergia e che il paziente normalmente identifica come “caviglia”, ma è in realtà un insieme ben più complesso.

Il primo a parlare di complesso peritalare è stato un chirurgo italiano nel primo dopoguerra: Giacomo Pisani.

Negli ultimi 10-15 anni, Beat Hintermann, probabilmente il chirurgo più illuminato in questo ambito, da cui ho avuto il beneficio di imparare, ha approfondito questo pensiero, sviluppando il concetto di instabilità peritalare mediale come entità patologica che coinvolge sottoastragalica e caviglia.

Le articolazioni del complesso peritalare sono:

• Sottoastragalica: formata da due o tre articolazioni distinte (anterior facet, a sua volte divisa in due, e posterior facet) separate dal canale del tarso.
• Astragalo-scafoidea: articolazione a “sfera” che dà mobilità al retropiede e permette al piede di adattarsi a terreni irregolari. Vista isolatamente sembra una testa di femore che si articola in una coxa. Per questo motivo, Pisani parlava di Coxa Pedis, in altre parole, “anca del piede”.

Per quanto riguarda la sottoastragalica, abbiamo descritto la morfologia di queste faccette nella popolazione pediatrica, individuando intervalli di sicurezza per correggere il piede piatto chirurgicamente, senza compromettere la funzione naturale del retropiede (pubblicazioni su FAI, Foot And Ankle International). Sono studi specialistici possibili grazie all’utilizzo di TAC in Carico e Intelligenza Artificiale e che avranno in futuro un importante impatto sulla correzione del piede piatto patologico (progressive collapsing foot).

I legamenti principali del complesso peritalare, invece, si suddividono in tre categorie:

• I tre legamenti laterali: ATFL (legamento peroneo-astragalico anteriore), CFL, (legamento peroneo-calcaneale) e PTFL (legamento peroneo astragalico posteriore).
• Il legamento mediale o legamento deltoideo (fascio superficiale e fascio profondo).
• Lo spring ligament in prosecuzione del deltoideo, che  contribuisce a mantenere l’arco plantare mediale.

Un altro elemento fondamentale per l'articolazione della caviglia, sono i tendini.

I tendini della caviglia e la loro funzione

Ogni movimento della caviglia è possibile grazie ai tendini che collegano i muscoli della gamba al piede, come le corde di una marionetta.

Hanno anche una funzione di controllo e contribuiscono alla stabilità della caviglia in modo dinamico, attivandosi per una serie di riflessi propriocettivi in caso di movimenti o trazioni patologiche. 

Possono essere suddivisi in tre gruppi, in base alla loro posizione.

1. Regione mediale, interna (flessori)

Parliamo di tre tendini per questa regione:

• Il tibiale posteriore, che sostiene l’arco plantare e fa inversione. E' il primo tendine ad ammalarsi nel piede piatto patologico (progressive collapsing foot).
• Il flessore lungo delle dita, che flette le dita laterali, ma soprattutto “spinge in basso la caviglia” e contribuisce ad una sorta di messa a terra del carico durante il passo. Risente delle dita a griffe.
• Il flessore lungo dell’alluce, che piega l’alluce e spinge nella fase finale del passo. Come per il flessore delle dita, il suo ruolo principale è sulla flessione della caviglia (in sinergia con tricipite). E’ una delle principali fonti di messa a terra durante il passo. Risente in un alluce valgo o di un alluce rigido.
  
  

2. Regione laterale (eversori)

Questi tendini si ammalano nel piede cavo e nell'instabilità di caviglia (dovuta a traumi distorsivi ripetuti). Sono due: 

• Il peroniero lungo, che stabilizza il primo metatarso e aiuta l’eversione.
• Il peroniero breve, che stabilizza il bordo esterno del piede.

3. Regione anteriore (estensori)

Quando questi tendini non funzionano bene, sono fonte di poca agilità e ripetute cadute (il paziente inciampa e “sbatte” il piede a terra durante il passo).

• Il tibiale anteriore, che solleva caviglia e piede (flessione dorsale).
• L'estensore lungo delle dita, che estende le dita laterali, oltre a sollevare il piede.
• L'estensore lungo dell’alluce, che estende l’alluce e solleva il piede.

4. Regione posteriore

La regione posteriore della caviglia presente un unico tendine:

• Il tendine d'Achille, che nasce dall'unione di gastrocnemio mediale e laterale con il soleo.

E’ il tendine più potente ed esercita un movimento di flessione plantare (per camminare, correre, saltare). Lavora in sinergia con i tendini flessori di alluce e dita.

Muscoli della gamba e sindrome compartimentale

I muscoli, che a livello della caviglia danno vita ai tendini di cui abbiamo parlato poco sopra,  sono organizzati in quattro logge: anteriore, laterale, posteriore superficiale e posteriore profonda.

In caso di trauma, una frattura scheletrica o una lesione muscolare, senza lesione delle fasce muscolari che li contengono, può dare vita ad una sindrome compartimentale che può mettere in pericolo la circolazione e la funzione nervosa: è un’urgenza chirurgica.

Sono casi in cui la lesione muscolare interna si "auto soffoca" e comprime per l'integrità del sacchetto da cui è contenuta. 

E’ il motivo per cui una frattura di gamba andrebbe curata tempestivamente ed una rottura muscolare è da monitorare nello stesso modo.

I principali movimenti dell’articolazione della caviglia

L’articolazione della caviglia è responsabile di due tipi di movimenti:

• La flessione dorsale, che muove il piede verso la tibia (ad esempio, per camminare in salita).
• La flessione plantare, che muove il piede verso il basso (ad esempio, per spingere sui pedali o sulle punte).

Questi gesti semplici nascondono un lavoro complesso di muscoli, tendini e legamenti, perché, in realtà, i movimenti della caviglia sono multiplanari e combinano precisione e potenza in pochi gradi di libertà.

La caviglia è un’articolazione apparentemente semplice, ma capace di trasformare piccoli movimenti in azioni fondamentali per il passo, la corsa e la postura. La sua architettura è progettata per offrire stabilità e controllo, ma anche la fluidità necessaria per adattarsi a terreni irregolari e gestire le forze generate dal corpo in movimento.

Il movimento di flessione avviene principalmente in un piano sagittale: il piede si muove verso l’alto o verso il basso rispetto alla gamba. Ricordiamo, però, che è sempre un movimento multiplanare in sinergia con le altre articolazioni (sottoastragalica e astragalo-scafoidea).

In biomeccanica distinguiamo due tipi fondamentali di flessione:

• Flessione dorsale: si verifica quando si sollevano le dita e l’avampiede verso la tibia. È il movimento che facciamo, ad esempio, per camminare in salita, alzare il piede per superare un ostacolo o fermare un pallone con la parte superiore del piede. Durante la flessione dorsale, il corpo del piede si avvicina alla gamba, coinvolgendo soprattutto il tibiale anteriore e i muscoli estensori delle dita e dell’alluce.
• Flessione plantare: avviene quando il piede si allontana dalla gamba puntando verso il basso, come per spingere sui pedali di una bicicletta, fare un salto o mettersi sulle punte. La flessione plantare sfrutta la potenza del tendine di Achille e del tricipite surale, ma coinvolge anche i muscoli flessori delle dita e dell’alluce.

La caviglia ha un’escursione totale di movimento che, sebbene limitata in gradi rispetto ad altre articolazioni, è cruciale per mantenere l’equilibrio.

• Troppa rigidità nella flessione dorsale può ridurre la capacità di assorbire gli urti, sovraccaricando il ginocchio o il piede.
• Troppa lassità nella flessione plantare può compromettere la spinta e la stabilità durante il passo o la corsa.

Nella realtà, comunque, l’articolazione della caviglia non si muove mai in modo isolato: ogni passo combina movimento di flessione, rotazioni minime e adattamenti delle articolazioni vicine, come la sottoastragalica e l’astragalo-scafoidea.

Durante la corsa, ad esempio:

• La flessione dorsale garantisce l’assorbimento dell’impatto (quando si sollevano piede e caviglia).
• La fase di carico serve a stabilizzare il retropiede.
• La flessione plantare fa da spinta finale e proietta il corpo in avanti.

Naturalmente la caviglia può essere interessata anche da diverse patologie, sia acute che croniche.

Le patologie più comuni che interessano l’articolazione della caviglia

Le patologie acute più comuni per l’articolazione della caviglia sono tre:

• distorsioni (che se ripetute possono causare instabilità con lesioni legamentose);
• fratture malleolari e fratture del pilone tibiale;
• lesioni della sindesmosi.

Dal punto di vista delle condizioni croniche, invece, troviamo le seguenti opzioni:

• Instabilità laterale con possibile evoluzione artrosica per danni cartilaginei diffusi;
• Conflitti anteriori o posteriori;
• Artrosi tibiotarsica (ovvero artrosi della caviglia) che generalmente è esito di patologie acute (fratture e danni cartilaginei), patologie infiammatorie sistemiche (artrite reumatoide, lupus, sclerodermia), malattie croniche da deposito (emofilia, emocromatosi) o malattie genetiche da alterazioni metaboliche (sindrome di Morquio, mucopolisaccaridosi);
• Tendinopatie dei peronieri, del tibiale posteriore o achillee.

Queste condizioni possono avere effetti anche sulle articolazioni circostanti.

Quando la caviglia si ammala: gli effetti sulle articolazioni del piede e della gamba

Una caviglia instabile o dolorosa non è mai un problema isolato, perché cambia il modo in cui il piede appoggia.

Ciò produce effetti sulle strutture circostanti: 

• può generare sovraccarichi o cedimenti dell’arco plantare;
• costringe la gamba a compensare, con dolore muscolare;
• può influenzare anche il ginocchio, favorendo dolore femoro-rotuleo.

Per questo proteggere la salute della caviglia significa proteggere tutta la gamba.