«Back and shoulder surgery is often worse than useless», ha titolato The Economist il 24 settembre 2026. È una provocazione utile: alcune procedure vanno davvero riconsiderate alla luce di studi rigorosi. Ma trasformare l'evidenza su specifici interventi in una condanna generale della chirurgia sarebbe un altro errore. La domanda giusta è sempre: quale intervento, per quale paziente, con quali alternative e con quali risultati misurati?
È la domanda che abbiamo posto nel nostro studio appena pubblicato su The Bone & Joint Journal (BJJ): quando l'artrosi colpisce sia la caviglia sia l'articolazione sottoastragalica, è affidabile eseguire protesi di caviglia e artrodesi sottoastragalica nello stesso intervento?
La sottoastragalica si trova fra astragalo e calcagno, subito sotto la caviglia. Contribuisce all'adattamento del piede ai terreni irregolari. Quando entrambe le articolazioni sono artrosiche, dolore e rigidità possono sommarsi e rendere difficile anche il cammino quotidiano.
Nel nostro studio i pazienti candidati alla procedura combinata partivano da condizioni nettamente peggiori rispetto ai candidati alla sola protesi: il punteggio funzionale FAOS medio era 24,8 contro 42,6 e il dolore medio, su scala da 0 a 10, 8,4 contro 7,2. Avevano anche meno movimento. Questo conta quando interpretiamo rischi e risultati: non stiamo confrontando due gruppi con la stessa gravità di malattia.
La chirurgia in due tempi prevede prima l'artrodesi sottoastragalica e successivamente la protesi di caviglia. Può essere la scelta appropriata in alcuni casi, ma comporta due operazioni, due periodi di recupero e l'esposizione ai rischi di entrambe. Il nostro studio non confronta direttamente questa strategia con quella simultanea: non possiamo affermare che una sia universalmente più sicura dell'altra.
L'artrodesi tibiotalocalcaneare (TTC) fonde sia la caviglia sia la sottoastragalica. Può essere necessaria quando la protesi non è indicata o come soluzione di salvataggio, ma sacrifica il movimento della caviglia. Questo può rendere il passo più rigido e faticoso: la conseguenza concreta varia da paziente a paziente.
La procedura simultanea abbina una protesi, che conserva il movimento tibiotarsico, all'artrodesi della sottoastragalica malata. Con l'accesso laterale transfibulare abbiamo trattato entrambe attraverso la stessa esposizione. Nella nostra casistica l'intervento combinato è durato in media 81 minuti, circa 25 minuti più della protesi isolata: un tempo medio inferiore a due ore. Questo dato descrive la nostra esperienza e non è una soglia di sicurezza dimostrata valida per tutti i centri.
Abbiamo analizzato retrospettivamente 119 pazienti operati fra il 2015 e il 2020: 50 con protesi di caviglia più artrodesi sottoastragalica e 69 con sola protesi. Tutti avevano almeno cinque anni di follow-up; il follow-up medio era 7,5 anni. Si è utilizzato lo stesso approccio laterale e il medesimo modello di impianto.
A cinque anni, il FAOS medio era 77,3 nel gruppo combinato e 80,7 in quello con sola protesi; il dolore medio era rispettivamente 2,0 e 1,6. I pazienti con patologia di entrambe le articolazioni, dunque, sono migliorati molto partendo da una disabilità maggiore e hanno raggiunto esiti medi vicini a quelli del gruppo con una sola articolazione trattata. La consolidazione sottoastragalica era visibile nelle radiografie in 48 pazienti su 50 (96%); le due mancate consolidazioni erano asintomatiche.
Bisogna però dire anche ciò che rende la scelta più impegnativa: le complicanze complessive sono state 6 su 50 (12%) nel gruppo combinato contro 2 su 69 (2,9%) nella protesi isolata. Non è un dettaglio da minimizzare. Il nostro studio non dimostra che i due interventi abbiano identico rischio, né misura direttamente la sopravvivenza della protesi a lungo termine. È uno studio retrospettivo, di un solo centro, con pazienti selezionati: servono conferme prospettiche e multicentriche.
La conclusione, formulata con rigore, è questa: in pazienti selezionati, la protesi di caviglia associata nello stesso tempo all'artrodesi sottoastragalica può ottenere a medio termine risultati funzionali e sul dolore vicini a quelli della protesi isolata, a fronte di un rischio complessivo di complicanze maggiore.
BJJ è una rivista di ortopedia generale, letta anche da specialisti che non si occupano quotidianamente di piede e caviglia. Il fatto che abbia pubblicato questo lavoro porta una questione molto specifica davanti a una comunità ortopedica più ampia e sottopone dati, metodi e limiti al confronto scientifico. È un riconoscimento importante per il nostro gruppo, non un timbro che renda la tecnica corretta per ogni paziente.
L'editoriale dell'Economist richiama l'attenzione su procedure di spalla e colonna il cui beneficio, in precise indicazioni, è stato messo in discussione. La lezione è chiedere prove e risultati che contino per il paziente. Nel nostro caso, una protesi associata all'artrodesi sottoastragalica va giudicata rispetto alla disabilità di partenza, alle alternative praticabili, al cammino recuperato e alle complicanze, senza slogan pro o contro la chirurgia.
Per me healthspan significa conservare gli anni vissuti con autonomia e capacità di movimento. Il miglior biohacking attraverso le scelte corrette comincia molto prima della sala operatoria: alimentazione adeguata, gestione del peso quando necessaria, esercizio adattato alla condizione clinica e fisioterapia preparatoria quando indicata. Non sono prove di “merito” richieste per accedere alle cure. Sono fattori da ottimizzare insieme al team, con obiettivi realistici. Conta anche la disponibilità a partecipare all'intero percorso riabilitativo e a prendere una decisione informata sui possibili imprevisti; nessun team serio può promettere l'assenza di complicanze.
Il rigore serve anche quando i dati sembrano favorire il trattamento conservativo. Una metanalisi sulle rotture del tendine d'Achille ha rilevato meno nuove rotture dopo chirurgia (2,3% contro 3,9%), ma più altre complicanze (4,9% contro 1,6%). Un trial successivo non ha trovato differenze significative nell'esito funzionale principale, pur rilevando più nuove rotture nel gruppo non operato. La conclusione non è che operare sia sempre inutile: attività, aspettative, rischio individuale e accesso a una riabilitazione ben condotta cambiano la discussione.
Per alcune fratture isolate del malleolo laterale, una mortasa che resta congruente nelle valutazioni appropriate, anche sotto carico quando indicato, può consentire un trattamento conservativo. Un trial recente ha trovato esiti funzionali non inferiori con il gesso rispetto alla chirurgia in una popolazione ben definita. Non basta però dire «il paziente riesce a stare in piedi»: servono valutazione del tipo di frattura, stabilità, immagini corrette e controllo nel tempo.
La chirurgia migliore non è quella più aggressiva o quella evitata per principio. È quella che, dopo una valutazione completa, offre a quella persona la migliore possibilità di tornare a muoversi, accettando e misurando i rischi reali.
Sì, in pazienti selezionati con artrosi sottoastragalica o deformità rigida associata all'artrosi della caviglia. Nel nostro studio la procedura simultanea ha dato un miglioramento importante a cinque anni, con più complicanze complessive rispetto alla sola protesi.
No. Fonde l'articolazione sotto l'astragalo, mentre la protesi mira a conservare il movimento della caviglia. Il risultato funzionale dipende dall'intero piede e dalla condizione del paziente.
No. La scelta dipende da qualità ossea, deformità, infezioni pregresse, condizioni generali e obiettivi del paziente. Il nostro studio non confronta direttamente queste tre strategie.