INDICE
In questo articolo andiamo ad approfondire valgismo e varismo dell’arto inferiore.
In parole semplici il valgismo causa una deviazione verso l'interno, mentre nel varismo si nota uno spostamento verso l'esterno.
Ma è impossibile parlare di geografia senza conoscere i punti cardinali.
Allo stesso modo dobbiamo introdurre il concetto di piani per analizzare le deformità degli arti inferiori.
Quando analizziamo una deformità dell’arto inferiore, dobbiamo pensare su tre piani:
Questa analisi tridimensionale, la cosiddetta “tripla ATE” (Analisi Tridimensionale delle Deformità), è la base per capire come una deviazione si comporta nello spazio.
L’arto inferiore è il nostro pilastro strutturale: lavora sempre in carico, sostenendo il peso corporeo.
Per questo motivo, le valutazioni devono essere eseguite in posizione eretta: il carico modifica angoli e relazioni articolari, e certe deformità si manifestano solo quando il peso è realmente distribuito sugli arti.
Storicamente, l’ortopedia ha utilizzato:
Queste radiografie hanno permesso di valutare l’allineamento globale e pianificare interventi di riallineamento, come le osteotomie correttive.
A questo si aggiungeva TeleRx arti inferiori che offriva una prospettiva dell'intero arti e permetteva di studiare eventuali dismetrie.
Oggi, la TAC in carico sta rivoluzionando la valutazione dell’arto inferiore.
Rispetto alla radiografia:
Il vantaggio è enorme.
Torniamo all’esempio della Geografia. La TAC in carico permette di passare das una “prospettiva terrapiattista” ad una terra rotonda e tridimensionale.
Le novità, sempre, risolvono problemi e ne creano di maggiori. Nasce una nuova sfida.
Infatti, per esempio, la TAC in carico produce molti più dati rispetto a una radiografia (non più solo semplici assi monoplanari misurabili con matita e righello). Analizzare manualmente decine di misure in tre piani è complesso e richiede tempo.
Ecco perché l’Intelligenza Artificiale sta diventando indispensabile: automatizza le misurazioni, confronta con database di normalità e aiuta il chirurgo a pianificare con precisione.
Vediamo adesso le principali caratteristiche del varismo e valgismo, nelle articolazioni dell'arto inferiore.
L’anca si valuta soprattutto nel piano coronale, osservando l’angolo cervico-diafisario del femore.
In chirurgia protesica, lo stelo può essere impiantato con orientamento varo o valgo per compensare o correggere difetti anatomici o biomeccanici.
Ecco facilmente spiegato perché un chirurgo dell’anca possa pianificare una protesi d’anca per allungare o accorciare un arto inferiore: è una questione angolare. E’ un obiettivo che invece non è perseguibile in chirurgia protesica di ginocchio e caviglia.
Nel caso del ginocchio si registrano due condizioni:
A livello osseo sono accompagnati da:
I segmenti scheletrici (femore e tibia) possono essere studiati separatamente, ma quello che conta alla fine è la risultante articolare: il ginocchio è varo o valgo?
Anche in questo caso esistono entrambe le condizioni:
Retropiede significa ciò che sta sotto alla caviglia, l'articolazione tra astragalo e calcagno, scientificamente articolazione sottoastragalica. Parliamo di:
L'alluce è sicuramente fra i casi più frequenti e più conosciuti di valgismo, ma esiste anche la condizione opposta. Riassumendo:
Il ginocchio è una cerniera che deve reggere, ammortizzare e trasmettere le forze tra anca e piede. Come tutte le cerniere, può lavorare “in asse” o con un certo angolo: a volte questo è fisiologico, altre volte diventa patologico.
Nella fisiologia dello sviluppo, il ginocchio attraversa una vera e propria “danza degli assi”:
Quando invece il varo o il valgo persistono oltre le età di correzione spontanea, oppure peggiorano con il tempo, si entra nel campo della patologia.
Il ginocchio varo concentra il carico sulla parte mediale dell’articolazione. Con il passare degli anni, questa asimmetria può portare a:
Il varo è particolarmente “ostile” nelle attività ad alto impatto (corsa, sport pivot-stop) perché amplifica le forze compressive interne.
Il ginocchio valgo sposta il carico verso la parte laterale. Questo può determinare:
In alcuni casi, il valgo marcato può influenzare anche la rotula, favorendo instabilità femoro-rotulea e dolore anteriore di ginocchio.
Esistono inoltre alcune casistiche particolari che riguardano il ginocchio.
È una crescita anomala della tibia prossimale, che provoca un varo progressivo. Compare tipicamente nei bambini piccoli (forma infantile) o negli adolescenti (forma adolescenziale). La diagnosi precoce è fondamentale, perché il difetto peggiora con la crescita e può richiedere correzione chirurgica.
Le fratture del femore e di tibia, soprattutto in prossimità dell’articolazione, possono guarire con un difetto di asse: un varo o un valgo post-traumatico. Questi vizi di consolidazione alterano la biomeccanica e, se significativi, aumentano il rischio di artrosi precoce.
L’osteotomia è una chirurgia che “taglia e riallinea” l’osso per correggere l’asse meccanico.
Le indicazioni principali sono:
Le osteotomie vengono eseguite oggi con una chirurgia che è sempre più spesso a PSI (patient specific). Si tratta di strumentari dedicati per il paziente con placca e viti custom made, cioè eseguite su misura.
Esiste anche la possibilità di eseguire osteotomie mediante utilizzo di fissatore esterno, indicato in gravissime deformità o in esiti settici (infezioni). Sono casi che arrivano a guarigione molto tempo dopo rispetto ad una osteotomia stabilizzata con placche e viti.
Lo scopo dell’osteotomia non è solo raddrizzare: è redistribuire il carico per preservare l’articolazione il più a lungo possibile, rinviando (o evitando) la necessità di una protesi.
La scelta di un'osteotomia viene dettata da: entità della deformità ed anni di età del paziente. In un paziente anziano le osteotomie sono sconsigliate e si considera più frequentemente chirurgia protesica (protesi totale o monocompartimentale di ginocchio).
Nel caso di deformità complesse, le osteotomie prossimali di tibia (eseguite a livello del ginocchio) possono essere utilizzate isolatamente o in sinergia ad osteotomia di stali e di calcagno per riallineare un ginocchio patologico e per redistribuire il carico fisiologico sull’intero arto inferiore, ripristinando la posizione ideale del calcagno sotto al ginocchio (visto da dietro).
E’ importante comprendere che in fisiologia la caviglia segue il ginocchio.
Quindi, spesso ad un ginocchio varo corrisponde una caviglia vara e avviene lo stesso per il valgo.
I compensi sono invece affidati al retropiede (articolazione sottoastragalica).
Pertanto, distinguiamo diversi morfotipi, alcuni più favorevoli da un punto di vista biomeccanico, altri meno. Analizziamoli ad uno ad uno:
Ecco perché quando si discute di una deformità di retropiede è importante correlare al ginocchio e viceversa: talvolta deformità che appaiono patologiche sono ben compensate, altre volte deformità che appaiono minori sono fonti di instabilità patologica.
La caviglia e il retropiede sono due ingranaggi di un unico sistema complesso: se uno si sposta, l’altro deve adattarsi.
Questo complesso viene definito con il termine peritalare, perché l'osso astragalo risulta al centro di queste due articolazioni: caviglia e sottoastragalica.
Normalmente, però, la caviglia segue il ginocchio ed i compensi sono affidati alla articolazione subito sotto alla caviglia, il nostro ammortizzatore, ossia l'articolazione sottoastragalica.
Questo è vero fino a quando l'articolazione sottoastragalica ha capacità di compensare quanto sopra. Quando il ginocchio si deforma oltre le capacità di compenso della sottoastragalica o quando la sottoastragalica invecchia e diventa artrosica, i compensi possono cambiare bruscamente e la caviglia può diventare anch’essa uno strumento di compenso in sinergia o in antagonismo alla posizione della sottoastragalica (come avviene nella ping-pong ankle di cui abbiamo discusso in altri articoli).
Ricordiamolo una volta di più, quando parliamo di varo o valgo, non stiamo descrivendo solo un problema locale: stiamo raccontando la storia di un intero arto, dove ginocchio, tibia, sottoastragalico e piede lavorano — o lottano — per mantenere l’equilibrio.
E’ un tema a cui ho dedicato molto della mia vita professionale e scientifica, prima orientato da due giganti sull’argomento come il Prof. Beat Hintermann (Liestal - Basilea - Svizzera) e il Prof. Woo Chun Lee (Seoul - Corea del Sud). Con entrambe ho avuto il privilegio di lavorare e operare. Questo è stato per me critico per poter inizialmente prendere coscienza dell’argomento e successivamente sviluppare il tema con originalità scientifica dando vita ad una classificazione ed algoritmo terapeutico pubblicato su Foot And Ankle Clinics, che oggi è uno dei più citati in ambito scientifico.
Hintermann ha mostrato che un varo di caviglia, soprattutto in contesto artrosico o protesico, richiede di partire “a monte”:
Nei casi in cui il legamento deltoideo “blocchi” l'astragalo nei suoi possibili movimenti correttivi, entra in gioco l'osteotomia del malleolo mediale per permetterne la centratura.
Il principio è semplice: non si corregge il sintomo, si corregge la fonte del malallineamento.
Woo-Chun Lee, ortopedico coreano, ha documentato come nelle popolazioni asiatiche sia frequente il ginocchio varo fin da giovane età. Questa caratteristica biomeccanica innesca una cascata di adattamenti:
Lee sottolinea che questo schema è quasi una “firma antropometrica” di alcune popolazioni asiatiche: ginocchio varo → adattamento del retropiede → modifiche a catena fino alla caviglia.
Per questo, quando si tratta un paziente asiatico con problema alla caviglia o al retropiede, ignorare il ginocchio è come curare una crepa senza guardare la fondazione.
In realtà, il concetto importante di questo autore coreano è quello di dare un obiettivo nuovo alla correzione: non più (come secondo Hintermann) una caviglia allineata, ma un complesso arto inferiore allineato, riportando il calcagno sotto il ginocchio.
Nel mio articolo pubblicato su Foot and Ankle Clinics, ho proposto una classificazione per le deformità sopramalleolari e sottomalleolari della caviglia e del retropiede, prestando particolare attenzione alle deformità in varo. Si tratta di una classificazione pensata per aiutare il chirurgo a orientarsi nella diagnosi e nella pianificazione chirurgica.
L’idea alla base è distinguere chiaramente:
Questa classificazione non è solo accademica:
Messaggio pratico: riconoscere il tipo di varo è il primo passo per correggerlo in modo stabile e duraturo.
Nei capitoli precedenti abbiamo esplorato le deformità coronali — varo e valgo — declinandole lungo tutta la “colonna portante” dell’arto inferiore: dall’anca, passando per il ginocchio e la caviglia, fino al retropiede e all’alluce. Abbiamo visto come ogni tratto dell’arto contribuisca all’equilibrio generale, e come una deviazione in un punto possa ripercuotersi su tutto il sistema.
È stato quindi naturale parlare degli obiettivi della chirurgia: riallineare l’articolazione patologica — con osteotomie o protesi usate come veri e propri strumenti di raddrizzamento — per ripristinare l’asse di carico dell’arto e, quando possibile, rallentare o prevenire l’evoluzione artrosica.
Guardando al futuro, la combinazione di TAC in carico e intelligenza artificiale ci aprirà scenari che oggi possiamo solo intuire. Non parlo soltanto di pianificazione chirurgica “su misura”, calibrata millimetro per millimetro sulla deformità e sul paziente, ma soprattutto di prevenzione. Un domani prossimo, potremo individuare precocemente i soggetti predisposti a “cedere” e sviluppare patologia, intervenendo prima che il danno strutturale sia irreversibile. Questo significherà correzioni più semplici, meno invasive e risultati più brillanti.
Vale però la pena ricordare un concetto spesso trascurato: la maggior parte dei pazienti con malallineamento degli arti inferiori non ha bisogno di chirurgia. Molti possono ritrovare un equilibrio funzionale attraverso tre pilastri fondamentali:
Questi strumenti, se ben applicati, non solo riducono il dolore e migliorano la funzionalità, ma possono cambiare la traiettoria evolutiva della patologia. In fondo, riallineare non significa solo correggere un asse: significa restituire armonia al movimento.