La deformità del piede

COS’E’

Deformità non è sempre sinonimo di disfunzione?
La deformità del piede può richiedere l’intervento di un medico quando provoca dolore e limitazioni funzionali al paziente, influenzandone la qualità della vita.

Il piede è un organo complesso a cui ciclicamente chiediamo, attraverso il passo, di ammortizzare – comportandosi come una molla – e spingere, diventando una leva rigida. La deformità può interessare l’avampiede, il mesopiede, il retropiede o, in maniera correlata, ciascuno di questi distretti anatomici. L’importante è individuare quale fase del passo è eventualmente compromessa.

Il piede è come una marionetta, il cui movimento è guidato da fili che scendono dall’alto, i tendini, che traducono la contrazione del muscolo in movimento trasmettendo la forza contrattile del ventre muscolare all’osso su cui si inseriscono. Quando il sistema che trasmette il movimento alla marionetta non è perfettamente funzionante anche una o più parti di essa potrebbero non rispondere adeguatamente. Per esempio, un filo usurato o un braccio del “bilancino” rotto (la croce in legno che trasmette il movimento ai fili) potrebbero far sì che un movimento del burattino non si compia correttamente, quando viene dato l’impulso al filo. Uno squilibrio tra tendini è causa o conseguenza della deformità; infatti, un tendine che lavora con un allungamento eccessivo o fuori asse perde efficienza e può degenerarsi completamente.

Esistono 2 principali deformità: il piede piatto e il piede cavo.

Piede piatto, sindrome pronatoria o PTT disease

Tre diversi modi per definire patologie molto simili.
Semplificando, il piede piatto è un’alterazione dell’arco longitudinale e trasversale del piede che determina un’impronta plantare aumentata sul terreno.
E’ una deformità complessa che coinvolge più articolazioni e può arrivare a determinare patologie dell’avampiede (quali alluce valgo e dita a griffe), ma può anche provocare grave sintomatologia e alterazioni a livello della caviglia.
Non sempre un piede piatto è sinonimo di patologia. In alcuni casi, infatti, può rappresentare un vantaggio funzionale come per i nuotatori o i militari, costretti a lunghe marce con scarponi decisamente poco confortevoli. Infatti, nel nuotatore aiuta a rendere il motore del suo corpo più efficiente, comportandosi in maniera simile ad una pinna. Per i militari, invece, si è dimostrato che i soldati con il piede piatto (ad esempio i fanti, soggetti a lunghe marce) sono meno soggetti a fratture da stress. In questo caso il piede piatto è un fattore protettivo biomeccanico: garantisce una più efficiente distribuzione dei carichi.

Il pluricampione di nuoto Ian Thorpe

I piedi piatti possono rappresentare un vantaggio funzionale in alcuni casi. Cito, per esempio, la popolazione dei nuotatori (nella foto i piedi del campione Ian Thorpe)

Un piede piatto diventa sintomatico quando i meccanismi di compenso vengono a mancare, causando al paziente dolore e instabilità.
Il primo segnale d’allarme può essere il dolore all’interno della caviglia (in prossimità del malleolo tibiale) se è la sofferenza del tendine a provocarlo; il male, invece, si avverte sulla superficie postero-laterale del retropiede, quando è il valgismo del calcagno a dare problemi.

 

Rx Antero-posteriore importante deformità della caviglia in valgo bilateralmente.

L’immagine mostra un piede cavo (sx). Si noti il tipico atteggiamento in supinazione (piede deviato verso l’esterno) e il retrocede varo (tallone rivolto verso l’interno).

L’immagine mostra un piede cavo (sx). Si noti il tipico atteggiamento in supinazione (piede deviato verso l’esterno) e il retrocede varo (tallone rivolto verso l’interno).

 

Ricostruzione combinata di una deformità in pronazione (piede piatto): riallineamento simultaneo dell’alluce e del retropiede (osteotomia di medializzazione di calcagno)

Quindi, dolori opposti, per la stessa patologia: per questo è fondamentale una visita medica specialistica e non un approccio casuale al problema.

Piede Cavo-Varo-Supinato e caviglia vara

Tornando alla fisiologia del passo, il cammino è rappresentato da una successione di momenti in cui un piede sano “prona” (cioè diventa piatto) per ammortizzare il peso al suolo e momenti in cui il piede “varizza” per diventare una leva rigida.

Come per il piede piatto, non sempre un piede cavo è sinonimo di patologia. Per l’atleta marciatore o per coloro che praticano sport che richiedono frequenti salti e continui cambi di direzione può rappresentare un vantaggio funzionale.

Osteotomia a «z» di calcagno per la correzione del varismo

Osteotomia a «z» di calcagno per la correzione del varismo

Il piede cavo varo supinato diventa patologico quando fa male o quando il paziente ha la sensazione che ceda. È una condizione per la quale il piede è sbilanciato, in termini di carico e stabilità, verso l’esterno a livello di retropiede e caviglia, verso l’interno a livello dell’avampiede.
I sintomi si manifestano, nella parte posteriore con dolore lungo un’area che include il malleolo esterno della caviglia e il retropiede (talvolta può essere percepita una sensazione di instabilità); a livello dell’avampiede, invece, con metatarsalgia (sindrome dolorosa del metatarso). Le caratteristiche morfologiche tipiche di questa patologia sono: la “griffe” delle dita e dell’alluce, il primo metatarso plantarflesso, il calcagno varo (deviato verso l’interno).

Talvolta questa deformità è espressione di una patologia neurologica genetica, la malattia di Charcot–Marie–Tooth. Si tratta di una patologia progressiva che inizialmente colpisce la muscolatura intrinseca del piede. All’esordio il paziente lamenta difficoltà propriocettive e di equilibrio, poi si instaurano le deformità sopra descritte associate a disfunzioni neuro-miotendinee, più importanti.
Esistono, tuttavia, forme non “pure” con evoluzione spesso lentissima o addirittura senza alcuna progressione. Per questo è fondamentale una diagnosi medica precoce (soprattutto in casi in cui in famiglia siano presenti casi simili). Non sempre bisogna allarmarsi perché talvolta potrebbe non dare problemi per l’intero corso della vita, mentre, altre volte, può essere causa di molteplici interventi chirurgici nella vita del paziente.

Infine, un argomento a parte è rappresentato da tutti i pazienti che presentano degli esiti post-traumatici.
Spesso fratture di caviglia o di gamba (fratture biossee e non) e fratture di calcagno, trattate più o meno adeguatamente, inducono una progressiva deformità in varismo di caviglia e retropiede. Anche in questi casi è importante una valutazione ed una diagnosi precoce per pianificare un trattamento che riesca a preservare quanto più possibile articolazioni e movimento.
Un piede cavo o una caviglia instabile non curate esitano in artrosi di caviglia, indipendentemente dall’età del paziente. Per la caviglia, infatti, artrosi non è sinonimo di paziente anziano, ma il più delle volte di paziente con una deformità, soprattutto se in varismo.

Curare deformità in varismo di retropiede e caviglia o connessa instabilità significa fare prevenzione sull’artrosi di caviglia.
Per aiutare i colleghi ortopedici nel percorso della diagnosi ho recentemente proposto e pubblicato sulla rivista scientifica dell’EFAS (European Foot and Ankle Society) una nuova classificazione che include criteri clinici e radiografici ed un nuovo algoritmo terapeutico delle deformità in varismo di caviglia e retropiede. In base a questo nuovo concetto, l’astragalo (l’osso del piede che si articola prossimalmente con la caviglia e distalmente col retropiede) è al centro di un’unica entità funzionale che include caviglia e retropiede e viene destabilizzato da ogni forma di deformità in varismo, che sia presente a livello di caviglia o retropiede. Ecco perché parlo di instabilità peritalare laterale.

DIAGNOSI

E’ durante una visita specialistica che, osservando la camminata del paziente a piedi nudi, si definisce una prima diagnosi. Spesso bastano pochi passi per capire!
Per un’opportuna diagnosi sono fondamentali: la storia del paziente, il suo lavoro, lo sport praticato ed anche l’osservazione dell’usura delle sue scarpe. Tutto questo fa parte dell’anamnesi.

Per prendere delle decisioni specifiche ci si baserà poi su radiografie eseguite in carico, cioè stando in piedi. Infatti, è in posizione eretta che il piede lavora e fa male ed è in posizione eretta che va studiato. Questo è il motivo per cui una radiografia in carico offre spesso più informazioni di una risonanza magnetica (esame che si esegue sdraiati).
Tuttavia, in alcuni planning chirurgici, possono risultare necessarie particolari proiezioni, ossia modalità di esecuzione di RX. Nel mio personale planning chirurgico ritengo importante richiedere una proiezione radiografica, ideata dal collega Charles L. Saltzman, che si esegue in carico, da posteriore con inclinazione del raggio a 20 gradi. Si tratta di una semplice radiografia effettuata in una posizione che consente di studiare meglio la correlazione tra la posizione del calcagno, dell’astragalo e della tibia. Questo mi aiuta a descrivere e studiare l’apice della deformità.

Per studiare patologie legamentose e tendinee concomitanti, come quelle che coinvolgono il tibiale posteriore, lo spring ligament o il legamento deltoideo, possono essere richieste risonanza ed ecografia.

Uno studio TAC è invece fondamentale nei casi di deformita’ più avanzata per studiare il bone stock (l’osso su cui lavorare, disponibile al chirurgo) e la degenerazione delle articolazioni.

Nel caso di pazienti affetti da drop-foot conseguente a concomitanti lesioni neurologiche alte (a livello della colonna vertebrale o anche dell’anca e del ginocchio) o da Carchot Marie Tooth ( 1 e 2), l’elettromiografia offre informazioni utili su quali tendini lavorano correttamente e quali no.

Infine, nei pazienti diabetici è importante valutare mediante esame del sangue la glicemia e l’emoglobina glicata, che devono essere sotto controllo per ridurre i rischi di ulcerazione locale o di insuccesso a seguito di un eventuale scelta chirurgica.

COME SI CURA

Approccio conservativo

Il piede piatto o il piede cavo non sintomatici non si curano, a meno che manifestino caratteristiche evolutive particolari.

Questo principio vale anche per terapie conservative, come plantari o altre ortesi.

È, infatti, opinione diffusa che un plantare possa correggere una deformità o prevenirla. Non è vero! L’unica eccezione vale per gli atleti professionisti o sportivi ad alta richiesta funzionale. In questo caso, uno studio del passo associato alla comprensione da parte del medico del gesto tecnico sportivo e delle metodologie di allenamento, può indurre prescrizioni di terapie ed ortesi che aiutino il soggetto a spingersi un po’ oltre i propri limiti, rendendo più efficiente il suo “sistema piede e caviglia”.
Un ulteriore distinguo meritano i maratoneti ed i runners più in generale, dove l’evoluzione delle calzature rende necessaria una consultazione con uno specialista, che non può risolversi nell’opinione del tecnico del negozio di articoli sportivi, per quanto preparato possa essere. Una guida autorevole nella scelta tra scarpe da pronatore, neutre o da supinatore o tra scarpe Five Fingers (da Barefoot running) e calzature minimaliste, aiuta notevolmente la prevenzione.

Nel paziente comune che lamenta sintomatologia, il plantare può rappresentare un valido strumento di compenso. Certo non può garantire la correzione, ma quando indossato favorisce i tendini sofferenti, facendoli lavorare su bracci di leva più vantaggiosi.
Anche nel caso del paziente, come per lo sportivo, esistono calzature con modifiche particolari (quali le famose MBT o, per pazienti con deformità più gravi, le “scarpe ortopediche”) che possono, in casi selezionati, rappresentare un valido aiuto.
Un ulteriore strumento, in caso di deficit legamentoso, sono i tutori che, tuttavia, sono spesso una soluzione solo temporanea, da utilizzare in attesa che il paziente guarisca dall’instabilità con un’opportuna riabilitazione o dopo un’eventuale scelta chirurgica.
Ovviamente, quand’anche ci si trovi di fronte ad una patologia da non operare sarà importante utilizzare sia i plantari quanto le terapie (Cheltherapy, Laser E2C, TecarTerapia, InterX): i due trattamenti devono coesistere per dare il massimo dei risultati sia in termini di efficacia che di ottimizzazione dei tempi di guarigione.

Nell’ultimo miglio, quello che precede la scelta chirurgica, le infiltrazioni con PRP (fattori della crescita) e le cellule multipotenti del tessuto adiposo (grasso) possono ancora dare qualche risultato. Si potrà procedere con tali infiltrazioni solo in assenza di danni neurologici e quando il piede è compensato da un punto di vista biomeccanico.
La tecnica consiste in un prelievo di sangue del paziente, che viene poi centrifugato. Grazie a questo processo è possibile estrarre i fattori di crescita dell’individuo, responsabili della rigenerazione tissutale. In pratica, per il paziente, questo tipo di terapia si risolve in un prelievo di sangue ed una conseguente iniezione tendinea o peritendinea di un prodotto derivato dal proprio sangue.

Proprio in merito all’utilizzo delle cellule multipotenti, di recente sono diventato il responsabile di uno studio, condotto nell’IRCCS Galeazzi, relativo all’applicazione in ambito ortopedico di questa innovativa scoperta frutto della ricerca biologica.
Per descrivere in modo comprensibile le principali differenze fra le due tecniche sono solito dire ai miei pazienti che il PRP introduce dei fattori che inducono la riparazione tissutale (i “mattoni” utili alla guarigione), mentre le cellule multipotenti aggiungono a questi fattori vere e proprie cellule in grado di rigenerare tessuti (è come avere non solo i “mattoni” ma anche bravi “muratori” in grado di assemblarli, velocizzando la ricostruzione del tessuto).

Le cellule mutipotenti del tessuto adiposo sono una tecnologia sicura e già disponibile. Stiamo accertandone l’eventuale maggiore efficacia rispetto al PRP.

Chirurgia

Piede piatto patologico o sindrome pronatoria

Vi sono diversi stadi (I-V) utilizzati per classificare la sindrome pronatoria, ossia il piede piatto patologico. Quando il piede piatto presenta un alto rischio di peggioramento è importantissimo programmare una correzione.

Esistono diversi tipi di chirurgia per il piede piatto.

Nei casi in cui esista una deformità, ma le articolazioni non siano ancora state rovinate da tanto lavoro fuori asse, è possibile ricorrere ad osteotomie (riallineamenti del piano osseo) e transfer tendinei, spesso combinati.
Tornando all’analogia della marionetta, significa raddrizzare il burattino (il piede) e spostare le corde efficienti (tendini sani) in posizione tale da poter coadiuvare quelle inefficienti (tendini malati).
Questo tipo di intervento permette, al termine del periodo di recupero, una ripresa funzionale del piede senza dover sacrificare alcun movimento.
Tuttavia, quando le articolazioni sono danneggiate dalla deformità non è più possibile riallinearle semplicemente. In questi casi esistono delle tecniche di artrodesi (fusione di alcune articolazioni del retropiede) che permettono di ottenere come risultato un piede stabile, corretto, che può camminare senza dolore, ma con il sacrificio di un parte del movimento.
In passato in questi ultimi programmi chirurgici di artrodesi veniva molto spesso inclusa la caviglia, il cui movimento oggi giorno, quando possibile, viene preservato con procedure di impianto di protesi associate alle artrodesi del retropiede. A tal proposito vi suggerisco di visitare la sezione del sito “artrosi di caviglia”.

Piede cavo e caviglia vara

Anche per questa patologia l’intervento chirurgico si rende necessario a seguito di un’accurata valutazione della sintomatologia lamentata dal paziente (dolore e instabilità) e del rischio di peggioramento della deformità.
Questo è ancora più vero per il piede cavo o la caviglia vara dove esiti post-traumatici, lesioni legamentose o più raramente deficit neurologici (malattia di Charcot Marie Tooth, per esempio) possono rendere progressiva e ingravescente la patologia.
Quando possibile, si pianificano osteotomie (procedure di correzione sull’osso) e transfer tendinei (trasposizione di tendini) validi ad aiutare i tendini compromessi. Questi trattamenti chirurgici possono essere associati anche a procedure di ricostruzione legamentose in tutti quei casi in cui siano queste ultime la causa dell’instabilità.
Tuttavia, quando le articolazioni risultano essere degenerate la priorità diventa tentare di ottenere un piede allineato e stabile. Per questo può essere necessario sacrificare il movimento di alcune articolazioni di retro e meso piede con procedure di artrodesi (fusione di articolazioni). Questo nei casi più gravi può essere necessario per ottenere un ritorno al passo efficiente senza sacrificare il movimento della caviglia, che risulta essere davvero molto importante per qualsiasi paziente.

Un percorso a parte meritano i pazienti affetti da deficit neurologici che impediscono il movimento di flesso/estensione della caviglia (per esempio, drop-foot: piede caduto, in Italiano). In alcuni casi selezionati, mediante procedure di transfer tendineo è possibile ripristinare il movimento regolare di flesso estensione della caviglia. Si tratta di procedure chirurgiche che possono anche essere eseguite con chirurgia mini-invasiva, ma che richiedono un attento planning e tempi di recupero più lunghi degli altri interventi.

IL RICOVERO

I moderni approcci anestesiologici discussi con il paziente durante la visita con il chirurgo e approfonditi con l’anestesista durante il pre-ricovero permettono di ridurre significativamente il dolore nella prima notte prolungando l’anestesia dell’arto a diverse ore dopo l’intervento. L’attenzione al dolore del paziente è fondamentale per offrire un recupero più sereno e ridurre la farmaco-dipendenza del paziente.

Il paziente viene dimesso generalmente dopo una o due notti, quando la farmaco dipendenza per il dolore è nulla o molto ridotta.
Nell’immediato post-operatorio e nel periodo di immobilizzazione sono fondamentali lo scarico (non appoggiare il peso del corpo sull’arto operato) fino ad indicazione del chirurgo e mantenere l’arto in posizione elevate per evitare che si gonfi.

IL RITORNO IN CAMPO

Il ritorno in campo dipende da vari fattori: l’età del paziente, la stadio di deformità di partenza, la tipologia di intervento eseguito.
Generalmente, osteotomie e transfer tendinei richiedono tempi di immobilizzazione brevi (circa 30 giorni), una ripresa del carico sull’arto operato a circa 4 settimane dall’intervento, il ritorno al volante dopo circa 50 giorni ed una completa soddisfazione del paziente, in relazione all’entità dell’intervento, con ripresa dell’attività sportiva dopo 3/6 mesi.

I tempi per le procedure di artrodesi sono indubbiamente più lunghi, ma il periodo di scarico (impossibilità di appoggiare l’arto) raramente eccede i 50 giorni.

Come spiegato nel capitolo della chirurgia, gli interventi di transfer tendinei nei pazienti con deficit neurologici possono richiedere tempi di rieducazione al passo più lunghi e sono da valutare caso per caso.

Per tutti i pazienti l’idrokinesiterapia (riabituarsi a camminare in un contesto protetto qual è quello garantito dall’acqua) è una tecnica riabilitativa che velocizza sensibilmente il recupero.