La distorsione alla caviglia è una delle lesioni più comuni, sia nello sport che nella vita quotidiana. Nella maggior parte dei casi guarisce in poche settimane, ma alcune storte mal curate o ripetute nel tempo possono lasciare conseguenze durature.
Questa breve guida raccoglie tutto ciò che è utile sapere: come riconoscere le distorsioni, cosa fare nei primi minuti, quando è necessario un medico e come si affronta il recupero.
INDICE
La distorsione della caviglia si verifica quando l'articolazione compie un movimento brusco e involontario che supera il suo range fisiologico. Il risultato è un sovraccarico sui legamenti, che possono subire uno stiramento, una lesione parziale o, nei casi più gravi, una rottura completa.
Oltre ai legamenti, possono essere interessate anche altre strutture e funzioni. Un aspetto spesso trascurato delle distorsioni sono i danni cartilaginei e l’insorgenza di instabilità, che può essere propriocettiva, legamentosa o scheletrica.
I sintomi della distorsione di caviglia compaiono subito dopo il trauma e variano in intensità a seconda della gravità della lesione.
Non sempre la gravità dei sintomi riflette la gravità della lesione. Tuttavia alcuni segnali indicano una distorsione seria, fra cui l’impossibilità di caricare il peso sul piede, un gonfiore immediato e marcato o una sensazione di instabilità anche a riposo.
Se sono presenti, è necessaria una valutazione medica.
La distorsione alla caviglia può avvenire in due modi:
Dopo una contusione di caviglia, le lesioni sono spesso a carico dei legamenti, ma non si tratta, il più delle volte, di lesioni che possono avere un seguito per il paziente.
Infatti è importante notare come i legamenti nella caviglia siano extra articolari. Questo ci dà un importante vantaggio in quanto permette, in caso di lesione, una cicatrizzazione del legamento stesso senza particolari conseguenze.
Il legamento che viene compromesso nella quasi totalità delle storte alla caviglia è il legamento peroneo astragalico anteriore, che si trova proprio sul lato esterno del piede.
Una conseguenza più complessa che può nascere a seguito di una distorsione alla caviglia è invece la “lesione osteocondrale” o “lesione cartilaginea” che, se sfocia in una cronicizzazione, è in grado di causare maggiori problematiche e una sintomatologia più complessa.
Questi tre termini descrivono lesioni diverse, spesso confuse tra loro.
Nella pratica, distinguere una distorsione da una frattura non è sempre possibile clinicamente. In questi casi è necessaria una radiografia.
Nelle prime 48-72 ore la priorità è limitare il danno e ridurre l'infiammazione. A questo scopo il protocollo di riferimento in passato è stato il celeberrimo R.I.C.E. poi evoluto in P.R.I.C.E.
Oggi, tuttavia, si dà maggior valore al recupero funzionale precoce, tramite l’approccio P.E.A.C.E. and L.O.V.E.
Nella fase P.E.A.C.E. l'obiettivo è gestire il danno immediato senza bloccare i processi riparativi naturali, tramite i seguenti accorgimenti:
Con l’acronimo L.O.V.E., invece si indica la fase di recupero attivo. Appena i sintomi lo permettono, al paziente viene chiesto di seguire quattro step specifici:
Il passaggio fondamentale è il cambio di paradigma per il paziente, che non è più un osservatore passivo della propria guarigione, ma il suo protagonista.
Il protocollo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. è ideale per tutte le distorsioni che non presentano fratture e distacchi cartilaginei. Una diagnosi precoce è necessaria per escludere queste ipotesi.
Vi sono molte classificazioni utilizzate nella valutazione della distorsione di caviglia che si basano soprattutto sulle eventuali lesioni legamentose.
“Classificare” ha spesso aiutato la medicina e il medico a progredire nelle cure creando dei protocolli che fossero il più possibile universali. Tuttavia non sempre le classificazioni sono abbastanza precise.
Se parliamo di storte alla caviglia spesso viene usata una classificazione in 3 gradi:
Abbiamo schematizzato tutte le caratteristiche dei tre gradi in questa tabella:
| Grado | Lesione | Sintomi | Strutture coinvolte |
| Primo grado (lieve) | Allungamento dei legamenti senza lesioni complete. | Lieve gonfiore, dolore moderato. E' possibile camminare. | LPAA (allungato, non leso) |
| Secondo grado (moderato) | Lesione parziale dei legamenti. | Gonfiore, dolore, instabilità da lieve a moderata. Camminare è doloroso. | LPAA (lesione parziale), LPC |
| Terzo grado (grave) | Rottura completa dei legamenti. | Dolore forte, gonfiore accentuato, franca instabilità. Impossibile caricare il peso. | LPAA e LPC (rottura completa) |
Il limite di una classificazione come quella appena letta è che rischia di essere molto teorica, poco pratica e tendenzialmente soggettiva.
Inoltre si sofferma sulle lesioni legamentose non menzionando deformità scheletriche e lesioni cartilaginee, che possono essere altrettanto gravi e meritevoli di approfondimenti diagnostici. Pertanto, non sempre si rivela utile nella pratica clinica.
Seguendo la nostra classificazione, pubblicata sulla rivista europea Foot and Ankle Surgery, possiamo parlare di “complesso peritalare” che comprende non solo la caviglia, ma che vede appunto come un unico complesso la caviglia, l’articolazione sottoastragalica e l’articolazione astragalo scafoidea.
Questa classificazione prevede quattro categorie:
Il focus non è sul grado di severità, ma sulla tipologia di lesione, distinzione fondamentale per impostare una terapia. Questo è uno dei motivi per cui non è davvero possibile consigliare un percorso terapeutico ad un paziente in base alla sua descrizione del quadro clinico.
Per meglio illustrare la complessità del tema, riassumiamo la nostra classificazione in questa tabella:
| Conseguenze della distorsione | Definizione | Meccanismo coinvolto | Trattamento indicato | Tempi di recupero indicativi |
| Instabilità propriocettiva | Deficit del tempo di risposta tra stimolo e attivazione muscolare. | Il legamento non è leso ma i sensori propriocettivi della caviglia non rispondono adeguatamente. | Rieducazione propriocettiva con fisioterapista. | Brevi: da pochi giorni a poche settimane. |
| Instabilità scheletrica | Deviazioni scheletriche in varo o in valgo di piede e caviglia. | Alterazione dell'asse osseo che genera aree di sovraccarico. | Osteotomie per ripristinare il corretto asse. | Con intervento: 3-4 mesi. |
| Instabilità legamentosa | Lesione dei legamenti (LPAA e/o LPC). | Rottura parziale o completa del legamento, con cicatrizzazione insufficiente. | Riabilitazione; in caso di instabilità residua, intervento chirurgico mini-invasivo con tecniche ricostruttive autologhe. | Ripresa della funzionalità quotidiana: circa 20 giorni. Ripresa di attività sportiva blanda: circa 30 giorni. Sport a pieno regime: 40-60 giorni. |
| Lesione cartilaginea | Lesione osteocondrale del domo astragalico. | Danno alla cartilagine articolare, spesso associato a instabilità scheletrica. | Intervento chirurgico di ricostruzione biologica (AT-AMIC), con eventuale riallineamento scheletrico associato. | Gesso per 4 settimane senza carico; ripresa dell'attività sportiva a 4-5 mesi dall'intervento. |
La visita è un momento importante in cui fare il punto della situazione e parlare di percorsi riabilitativi sulla base di classificazioni più evolute ed utili, come quella che ha sviluppato il nostro gruppo.
Non tutte le distorsioni della caviglia richiedono una visita urgente, ma alcune sì. In termini pratici, conviene consultare un medico se:
Gli esami strumentali dipendono dal sospetto clinico. La radiografia esclude le fratture. L'ecografia valuta i legamenti e può essere eseguita in acuto. La risonanza magnetica è riservata ai casi complessi o alle lesioni legamentose gravi in cui si valuta un intervento chirurgico.
In caso di distorsione di caviglia la visita specialistica ha una duplice valenza:
In primis un semplice esame radiografico ci aiuterà ad escludere una frattura.
Solitamente la radiografia viene eseguita direttamente in pronto soccorso dal paziente.
Lo studio dei legamenti cosi come quello della cartilagine deve avvenire in un secondo momento: è assolutamente inutile richiedere una risonanza magnetica al momento del trauma distorsivo.
Subito dopo una storta è indicato il riposo, mantenere l’arto elevato, applicare ghiaccio, eventualmente bendarlo per avere una sensazione di stabilità e controllare l’edema.
Se il dolore fosse molto importante il paziente può ricorrere all’uso delle stampelle che non deve essere protratto eccessivamente.
Gli esiti di una distorsione di caviglia vanno valutati a distanza dall’evento traumatico.
Sarà il paziente stesso a guidarci indicandoci i suoi sintomi: instabilità o dolore.
Quando il sintomo principale è l’instabilità pensiamo ad una lesione legamentosa.
Il paziente riferirà una caviglia che cede soprattutto sui terreni irregolari.
Se invece il sintomo più importante è il dolore il paziente sente la caviglia limitata nei movimenti che risultano appunto dolorosi.
Questo è un quadro più tipico delle lesioni cartilaginee (lesioni osteocondrali).
L’esame obiettivo è fondamentale, ma una corretta diagnosi non può prescindere dagli esami strumentali.
Gli esami diagnostici indispensabili sono:
Vediamo in dettaglio qual è il loro ruolo nella diagnosi.
La radiografia dovrà essere eseguita in carico e riguardare i segmenti di piede e caviglia. Ciò ci permetterà di analizzare l’asse scheletrico del piede e della caviglia nella sua globalità.
La risonanza magnetica è un esame fondamentale per fare una valutazione dello stato dei legamenti, in particolare del legamento Peroneo Astragalico Anteriore (LPAA) e il legamento Peroneo Calcaneare (LPC).
La Risonanza Magnetica è inoltre consigliata anche nell’individuare le lesioni cartilaginee, che in apparenza possono essere più estese a causa dell’edema che la risonanza magnetica evidenzia.
Ecco perché molto spesso è importante approfondire la diagnosi con un esame TAC.
La TAC fornisce una precisione di gran lunga maggiore rispetto alla risonanza, soprattutto nel delineare la lesione osteocondrale per comprenderne la reale entità e profondità.
Il grande vantaggio di oggi è la possibilità di scegliere un esame unico, ossia la TAC al carico della radiografia, il quale unisce le informazioni della TAC al carico della radiografia.
L’esame viene eseguito attraverso una dose di radiazione simile a quelle della radiografia e permette ricostruzioni 3D fondamentali per il planning chirurgico.
Una volta seguito il protocollo P.E.A.C.E. and L.O.V.E., il trattamento successivo dipende dalla gravità della distorsione.
Se necessario, nelle prime settimane un tutore semirigido o un bendaggio funzionale aiutano a proteggere i legamenti in guarigione e a ridurre il rischio di recidive. Il kinesio-taping può supportare la caviglia pur lasciando libertà di movimento, ma non sostituisce un tutore nelle lesioni di secondo e terzo grado.
I FANS, come ibuprofene e ketoprofene, riducono il dolore e l’infiammazione nelle prime fasi, mentre le pomate antinfiammatorie possono essere utili come supporto locale. Ove possibile l'uso di questi farmaci, tuttavia, andrebbe limitato o del tutto escluso, perché rallenta il processo di guarigione che è mediato dall'infiammazione.
La fisioterapia e la riabilitazione sono il pilastro del recupero in tutte le distorsioni significative. La fisioterapia lavora su tre obiettivi in sequenza:
Saltare l’ultima fase aumenta significativamente il rischio di recidive.
Oggi viene sottolineato il ruolo della crioterapia avanzata. Si tratta di soluzioni che inducono un significativo abbassamento della temperatura corporea localmente e che favoriscono il processo di guarigione. Una forma innovativa è la crioterapia inversa, che si basa su un principio innovativo.
Infatti si tratta di un bendaggio che viene applicato localmente e che viene arricchito di un principio attivo che permette di assorbire il calore endogeno prodotto dal corpo. Questo bendaggio ha l’enorme vantaggio di poter essere applicato durante l’esercizio fisico terapeutico e permette un recupero fisiologico assolutamente più veloce e meno doloroso.
L’intervento chirurgico, invece, non è quasi mai il trattamento di prima scelta, È indicato quando si sviluppa un'instabilità cronica refrattaria alla fisioterapia, o quando coesistono lesioni associate alla cartilagine o ai tendini.
Una distorsione sottovalutata non è solo un problema nell'immediato. I legamenti che non guariscono correttamente, infatti, rimangono più lassi del normale, rendendo la caviglia instabile e vulnerabile a nuove storte.
Con il tempo, questo meccanismo può evolvere in una instabilità cronica, con la sensazione ricorrente che la caviglia "ceda", episodi frequenti di distorsione anche su terreno piano e dolore persistente. Nei casi avanzati, può causare danni alla cartilagine e aprire la strada all'artrosi.
Anche un gonfiore che non passa dopo 4-6 settimane non deve essere sottovalutato. Può indicare una lesione legamentosa non diagnosticata, una lesione della cartilagine, o più raramente un problema circolatorio.
La durata è variabile e i tempi di recupero dipendono dal grado della lesione.
Il gonfiore è spesso l'ultimo sintomo a scomparire e nelle distorsioni moderate o gravi, una lieve tumefazione può persistere anche dopo la ripresa dell'attività. Non indica necessariamente un problema, ma va monitorata.
Alcune persone hanno infortuni alle caviglie più facilmente di altre. I fattori di rischio più rilevanti sono:
La prevenzione passa soprattutto dal rinforzo muscolare della caviglia e dal lavoro propriocettivo, che riguarda l'equilibrio su una gamba sola o sulle tavole oscillanti. Questi esercizi si possono iniziare precocemente, anche in fase di recupero da una distorsione recente, sotto guida fisioterapica.
Inoltre è utile ogni esercizio fisico appropriato, ovvero ogni attività sportiva che integri stretching del tricipite e della muscolatura posteriore della coscia, mobilità del bacino e attività di core-stability.
In poche parole, prevenire infortuni alla caviglia significa preoccuparsi di allenare anche tutto ciò che questa sostiene, perché un arto inferiore e tronco allenato le richiederanno meno sforzo.
In questa sezione rispondiamo rapidamente ad alcune domande frequenti sulla distorsione di caviglia, riassumendo in parte i temi già approfonditi in questo articolo.
Come abbiamo visto nella sezione dedicata, dipende dal grado. In una distorsione lieve, camminare con cautela è possibile fin da subito, mentre in quelle moderate è utile un supporto per i primi 2-5 giorni. Nelle lesioni gravi la ripresa del carico, invece, va valutata con lo specialista.
La durata del dolore è assolutamente variabile. Può andare da pochi giorni a mesi. In tal caso è consigliabile una valutazione specialistica per poter escludere lesioni associate, in particolare le lesioni cartilaginee.
In una distorsione lieve, il gonfiore si riduce in 5-7 giorni. Nelle forme moderate può volerci qualche settimana. Se persiste oltre 4-6 settimane, è indicata una rivalutazione.
In rari casi sì. Una trombosi venosa profonda del polpaccio può manifestarsi con gonfiore e dolore alla caviglia e al polpaccio, spesso senza un trauma evidente. Se il gonfiore è asimmetrico, si associa a calore e dolore lungo il polpaccio e non migliora con il riposo, è necessario escluderlo con una ecografia vascolare.
Come già accennato, spesso non è possibile farlo senza una radiografia. Dolore intenso alla palpazione ossea dei malleoli, incapacità totale di caricare il peso e crepitio sono segnali che fanno sospettare la frattura.
La trombosi è evitabile con il semplice carico (camminando), mentre nei casi in cui non fosse possibile (per diagnosi di frattura o a causa del dolore) ricorrendo all’eparina grazie alla sua proprietà antitrombotica. Questa va eseguita per tutto il periodo dell’immobilizzazione che, ricordo in caso di semplice distorsione, non deve essere esageratamente protratta.
Dipende da “cosa non curo”. La maggior parte delle storte al piede non lasciano esiti.
In caso di instabilità di caviglia sviluppata in seguito ad una storta, il rischio è di incorrere in altre distorsioni e lesionare la cartilagine articolare.
Se invece sto ignorando una lesione osteocondrale, mi sto privando della possibilità di bloccare l’evoluzione artrosica della caviglia.
Come spiegato più volte, escludendo la frattura, il danno più temibile indotto da una distorsione alla caviglia è la lesione osteocondrale ovvero della cartilagine articolare.
E’ una danno permanente che oggi può essere ricostruito con tecniche mini-invasive che il mio gruppo è fiero di aver ideato e pubblicato (AT-AMIC).
Proprio perché le problematiche legate alla storta non si limitano alle sole lesioni cartilaginee, ma comprendono le più comuni lesioni legamentose, abbiamo lavorato e ideato nuove tecniche ricostruttive mini-invasive per la ricostruzione autologa dei legamenti lesionati.
Le indicazioni chirurgiche sono determinate da:
L'indicazione più frequente è l'instabilità cronica di caviglia che non risponde a un adeguato percorso fisioterapico di almeno 3-6 mesi.
Non esiste una soglia fissa, ma ogni distorsione non correttamente riabilitata aumenta la lassità legamentosa. Anche una sola distorsione grave, se trascurata, può essere sufficiente a generare instabilità.