Distorsione della caviglia: cos’è, come curarla e quando preoccuparsi

Cos’è la distorsione della caviglia

La distorsione della caviglia si verifica quando l'articolazione compie un movimento brusco e involontario che supera il suo range fisiologico. Il risultato è un sovraccarico sui legamenti, che possono subire uno stiramento, una lesione parziale o, nei casi più gravi, una rottura completa. 

Oltre ai legamenti, possono essere interessate anche altre strutture e funzioni. Un aspetto spesso trascurato delle distorsioni sono i danni cartilaginei e l’insorgenza di instabilità, che può essere propriocettiva, legamentosa o scheletrica. 

Torna in cima

Sintomi e diagnosi differenziale

I sintomi della distorsione di caviglia compaiono subito dopo il trauma e variano in intensità a seconda della gravità della lesione. 

• Nell'immediato, spesso si percepisce un dolore acuto, che può diventare sordo nelle ore successive e che peggiora con il carico.
• Il gonfiore compare entro pochi minuti e nei casi gravi si estende a tutta la caviglia.
• Spesso è presente anche un livido, che si manifesta entro 24-48 ore.
• Altrettanto frequente è una limitazione dei movimenti, con difficoltà a flettere o ruotare la caviglia.
• Più rara e tipica delle lesioni legamentose significative, è l’instabilità, con la sensazione che la caviglia "ceda".

Non sempre la gravità dei sintomi riflette la gravità della lesione. Tuttavia alcuni segnali indicano una distorsione seria, fra cui l’impossibilità di caricare il peso sul piede, un gonfiore immediato e marcato o una sensazione di instabilità anche a riposo. 

Se sono presenti, è necessaria una valutazione medica.

Distorsione in inversione e in eversione

La distorsione alla caviglia può avvenire in due modi:

• in eversione, quando il piede ruota orientandosi verso l’interno;
• in inversione, quando si orienta verso l’esterno.

Dopo una contusione di caviglia, le lesioni sono spesso a carico dei legamenti, ma non si tratta, il più delle volte, di lesioni che possono avere un seguito per il paziente.

Infatti è importante notare come i legamenti nella caviglia siano extra articolari. Questo ci dà un importante vantaggio in quanto permette, in caso di lesione, una cicatrizzazione del legamento stesso senza particolari conseguenze.

Il legamento che viene compromesso nella quasi totalità delle storte alla caviglia è il legamento peroneo astragalico anteriore, che si trova proprio sul lato esterno del piede.

Una conseguenza più complessa che può nascere a seguito di una distorsione alla caviglia è invece la “lesione osteocondrale” o “lesione cartilaginea” che, se sfocia in una cronicizzazione, è in grado di causare maggiori problematiche e una sintomatologia più complessa.

La differenza fra distorsione alla caviglia, lussazione e rottura

Questi tre termini descrivono lesioni diverse, spesso confuse tra loro.

• La distorsione alla caviglia è un trauma che interessa i legamenti e, in alcuni casi, la cartilagine e la capacità propriocettiva del paziente. I legamenti possono essere stirati o lacerati, ma i rapporti articolari restano intatti. 
• Nella lussazione invece si ha una perdita dei rapporti articolari, perché le superfici ossee escono di posto. La lussazione è rara alla caviglia e, quando avviene, richiede una riduzione urgente. 
• A differenza delle precedenti, la frattura riguarda una lesione all'osso, ma può accompagnarsi a una distorsione grave.

Nella pratica, distinguere una distorsione da una frattura non è sempre possibile clinicamente. In questi casi è necessaria una radiografia.

Torna in cima

Come comportarsi dopo una distorsione alla caviglia

Nelle prime 48-72 ore la priorità è limitare il danno e ridurre l'infiammazione. A questo scopo il protocollo di riferimento in passato è stato il celeberrimo R.I.C.E. poi evoluto in P.R.I.C.E.

Oggi, tuttavia, si dà maggior valore al recupero funzionale precoce, tramite l’approccio P.E.A.C.E. and L.O.V.E.

Nella fase P.E.A.C.E. l'obiettivo è gestire il danno immediato senza bloccare i processi riparativi naturali, tramite i seguenti accorgimenti:

• P (Protection): Proteggere la caviglia da movimenti dannosi, ma senza immobilizzazione totale, per evitare ulteriori traumi.
• E (Elevation): Mantenere l'arto elevato per favorire il drenaggio venoso e ridurre l'edema.
• A (Avoid Anti-inflammatories): Evitare l'assunzione precoce di FANS (antinfiammatori). L'infiammazione è una fase necessaria e biologica della riparazione dei tessuti e sopprimerla farmacologicamente sin da subito può rallentare o alterare la guarigione corretta.
• C (Compression): Usare bendaggi per limitare il gonfiore interno, assicurandosi che non impediscano la circolazione.
• E (Education): Il clinico deve educare il paziente: capire cosa sta succedendo al proprio corpo è fondamentale per evitare comportamenti errati (come il riposo assoluto prolungato) e per favorire una gestione attiva del trauma.

Con l’acronimo L.O.V.E., invece si indica la fase di recupero attivo. Appena i sintomi lo permettono, al paziente viene chiesto di seguire quattro step specifici:

• L (Loading): Il carico ottimale (Optimal Loading) è il cuore del metodo, perché il tessuto infortunato ha bisogno di stress meccanico per rigenerarsi. Sotto guida specialistica, il carico deve essere progressivo, non assente.
• O (Optimism): L'atteggiamento psicologico conta. Ottimismo e fiducia nel percorso di guarigione riducono la percezione del dolore e migliorano l'aderenza al protocollo riabilitativo.
• V (Vascularization): Attività cardiovascolare senza carico per la caviglia. Aumentare il flusso sanguigno aiuta la riparazione dei tessuti senza stressare l'articolazione infortunata.
• E (Exercise): Recupero della forza e della mobilità. Gli esercizi mirati sono essenziali per ristabilire la corretta funzione e prevenire le recidive.

Il passaggio fondamentale è il cambio di paradigma per il paziente, che non è più un osservatore passivo della propria guarigione, ma il suo protagonista.

Il protocollo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. è ideale per tutte le distorsioni che non presentano fratture e distacchi cartilaginei. Una diagnosi precoce è necessaria per escludere queste ipotesi.

Torna in cima

Classificazione della distorsione di caviglia

Vi sono molte classificazioni utilizzate nella valutazione della distorsione di caviglia che si basano soprattutto sulle eventuali lesioni legamentose.

“Classificare” ha spesso aiutato la medicina e il medico a progredire nelle cure creando dei protocolli che fossero il più possibile universali. Tuttavia non sempre le classificazioni sono abbastanza precise.

Se parliamo di storte alla caviglia spesso viene usata una classificazione in 3 gradi:

• Nella distorsione di primo grado abbiamo una storta lieve, che comporta lo stiramento dei legamenti e dei tendini, ma senza lesioni.
• Nella distorsione di secondo grado si verifica la lesione parziale dei legamenti, associata a gonfiore e dolore.
• Nella distorsione di terzo grado si verifica la rottura dei legamenti della caviglia, con dolore molto forte e gonfiore accentuato.

Abbiamo schematizzato tutte le caratteristiche dei tre gradi in questa tabella: 

Il limite di una classificazione come quella appena letta è che rischia di essere molto teorica, poco pratica e tendenzialmente soggettiva.

Inoltre si sofferma sulle lesioni legamentose non menzionando deformità scheletriche e lesioni cartilaginee, che possono essere altrettanto gravi e meritevoli di approfondimenti diagnostici. Pertanto, non sempre si rivela utile nella pratica clinica.

La nostra classificazione della distorsione alla caviglia

Seguendo la nostra classificazione, pubblicata sulla rivista europea Foot and Ankle Surgery, possiamo parlare di “complesso peritalare” che comprende non solo la caviglia, ma che vede appunto come un unico complesso la caviglia, l’articolazione sottoastragalica e l’articolazione astragalo scafoidea.  

Questa classificazione prevede quattro categorie:

• Distorsione di caviglia con instabilità correlata alla propriocettività che è legata al tempo di risposta che intercorre tra lo stimolo e l’attivazione del muscolo corrispondente, in alcuni pazienti infatti il tempo di latenza tra stimolo e attivazione è aumentato;
• Distorsione di caviglia con instabilità scheletrica, quando abbiamo delle deviazioni scheletriche in varo o in valgo del piede e della caviglia;
• Distorsione di caviglia con instabilità legamentosa, legata ad una lesione dei legamenti;
• Distorsione di caviglia con lesione cartilaginea.

Il focus non è sul grado di severità, ma sulla tipologia di lesione, distinzione fondamentale per impostare una terapia. Questo è uno dei motivi per cui non è davvero possibile consigliare un percorso terapeutico ad un paziente in base alla sua descrizione del quadro clinico.

Per meglio illustrare la complessità del tema, riassumiamo la nostra classificazione in questa tabella:

La visita è un momento importante in cui fare il punto della situazione e parlare di percorsi riabilitativi sulla base di classificazioni più evolute ed utili, come quella che ha sviluppato il nostro gruppo. 

Quando andare dal medico per diagnosi e cure

Non tutte le distorsioni della caviglia richiedono una visita urgente, ma alcune sì. In termini pratici, conviene consultare un medico se:

• non si riesce a caricare il peso sul piede dopo il trauma;
• il gonfiore è molto marcato;
• il dolore non migliora nelle prime 48-72 ore;
• ci sono già state distorsioni ripetute alla stessa caviglia.

Gli esami strumentali dipendono dal sospetto clinico. La radiografia esclude le fratture. L'ecografia valuta i legamenti e può essere eseguita in acuto. La risonanza magnetica è riservata ai casi complessi o alle lesioni legamentose gravi in cui si valuta un intervento chirurgico.

Diagnosi clinica della distorsione di caviglia

In caso di distorsione di caviglia la visita specialistica ha una duplice valenza:

• valutare il trattamento immediato
• valutare gli esiti

In primis un semplice esame radiografico ci aiuterà ad escludere una frattura.

Solitamente la radiografia viene eseguita direttamente in pronto soccorso dal paziente.

Lo studio dei legamenti cosi come quello della cartilagine deve avvenire in un secondo momento: è assolutamente inutile richiedere una risonanza magnetica al momento del trauma distorsivo.

Subito dopo una storta è indicato il riposo, mantenere l’arto elevato, applicare ghiaccio, eventualmente bendarlo per avere una sensazione di stabilità e controllare l’edema.

Se il dolore fosse molto importante il paziente può ricorrere all’uso delle stampelle che non deve essere protratto eccessivamente.

Gli esiti di una distorsione di caviglia vanno valutati a distanza dall’evento traumatico.

Sarà il paziente stesso a guidarci indicandoci i suoi sintomi: instabilità o dolore.

Quando il sintomo principale è l’instabilità pensiamo ad una lesione legamentosa.

Il paziente riferirà una caviglia che cede soprattutto sui terreni irregolari.

Se invece il sintomo più importante è il dolore il paziente sente la caviglia limitata nei movimenti che risultano appunto dolorosi.

Questo è un quadro più tipico delle lesioni cartilaginee (lesioni osteocondrali).

L’esame obiettivo è fondamentale, ma una corretta diagnosi non può prescindere dagli esami strumentali.

Gli esami diagnostici indispensabili sono:

• Radiografia
• Risonanza Magnetica
• TAC

Vediamo in dettaglio qual è il loro ruolo nella diagnosi.

La Radiografia

La radiografia dovrà essere eseguita in carico e riguardare i segmenti di piede e caviglia. Ciò ci permetterà di analizzare l’asse scheletrico del piede e della caviglia nella sua globalità.

La Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica è un esame fondamentale per fare una valutazione dello stato dei legamenti, in particolare del legamento Peroneo Astragalico Anteriore (LPAA) e il legamento Peroneo Calcaneare (LPC).

La Risonanza Magnetica è inoltre consigliata anche nell’individuare le lesioni cartilaginee, che in apparenza possono essere più estese a causa dell’edema che la risonanza magnetica evidenzia.

Ecco perché molto spesso è importante approfondire la diagnosi con un esame TAC.

La TAC

La TAC fornisce una precisione di gran lunga maggiore rispetto alla risonanza, soprattutto nel delineare la lesione osteocondrale per comprenderne la reale entità e profondità.

Il grande vantaggio di oggi è la possibilità di scegliere un esame unico, ossia la TAC al carico della radiografia, il quale unisce le informazioni della TAC al carico della radiografia.

L’esame viene eseguito attraverso una dose di radiazione simile a quelle della radiografia e permette ricostruzioni 3D fondamentali per il planning chirurgico.

Torna in cima

Rimedi conservativi, fisioterapia, intervento chirurgico: come e quando intervenire

Una volta seguito il protocollo P.E.A.C.E. and L.O.V.E., il trattamento successivo dipende dalla gravità della distorsione.

Se necessario, nelle prime settimane un tutore semirigido o un bendaggio funzionale aiutano a proteggere i legamenti in guarigione e a ridurre il rischio di recidive. Il kinesio-taping può supportare la caviglia pur lasciando libertà di movimento, ma non sostituisce un tutore nelle lesioni di secondo e terzo grado.

I FANS, come ibuprofene e ketoprofene, riducono il dolore e l’infiammazione nelle prime fasi, mentre le pomate antinfiammatorie possono essere utili come supporto locale. Ove possibile l'uso di questi farmaci, tuttavia, andrebbe limitato o del tutto escluso, perché rallenta il processo di guarigione che è mediato dall'infiammazione.

La fisioterapia e la riabilitazione sono il pilastro del recupero in tutte le distorsioni significative. La fisioterapia lavora su tre obiettivi in sequenza: 

1. Ridurre dolore e gonfiore.
2. Recuperare mobilità e forza.
3. Riabilitare la propriocezione, cioè la capacità della caviglia di "sentire" la sua posizione nello spazio e reagire in tempo. 

Saltare l’ultima fase aumenta significativamente il rischio di recidive.

Oggi viene sottolineato il ruolo della crioterapia avanzata. Si tratta di soluzioni che inducono un significativo abbassamento della temperatura corporea localmente e che favoriscono il processo di guarigione. Una forma innovativa è la crioterapia inversa, che si basa su un principio innovativo.

Infatti si tratta di un bendaggio che viene applicato localmente e che viene arricchito di un principio attivo che permette di assorbire il calore endogeno prodotto dal corpo. Questo bendaggio ha l’enorme vantaggio di poter essere applicato durante l’esercizio fisico terapeutico e permette un recupero fisiologico assolutamente più veloce e meno doloroso.

L’intervento chirurgico, invece, non è quasi mai il trattamento di prima scelta, È indicato quando si sviluppa un'instabilità cronica refrattaria alla fisioterapia, o quando coesistono lesioni associate alla cartilagine o ai tendini.

Torna in cima

Quali sono i rischi di una distorsione alla caviglia non curata

Una distorsione sottovalutata non è solo un problema nell'immediato. I legamenti che non guariscono correttamente, infatti, rimangono più lassi del normale, rendendo la caviglia instabile e vulnerabile a nuove storte.

Con il tempo, questo meccanismo può evolvere in una instabilità cronica, con la sensazione ricorrente che la caviglia "ceda", episodi frequenti di distorsione anche su terreno piano e dolore persistente. Nei casi avanzati, può causare danni alla cartilagine e aprire la strada all'artrosi.

Anche un gonfiore che non passa dopo 4-6 settimane non deve essere sottovalutato. Può indicare una lesione legamentosa non diagnosticata, una lesione della cartilagine, o più raramente un problema circolatorio.

Quanto dura una distorsione alla caviglia

La durata è variabile e i tempi di recupero dipendono dal grado della lesione.

• Nelle lesioni lievi si può camminare liberamente da subito, se il dolore lo permette, mentre il recupero completo e il ritorno allo sport richiedono in media 1 o 2 settimane.
• In quelle moderate è preferibile camminare con un supporto per alcuni giorni. Il recupero può richiedere dalle 3 alle 6 settimane, mentre per il ritorno allo sport è meglio attendere uno o due mesi. 
• Se la distorsione è grave e accompagnata da una rottura completa dei legamenti, i tempi di ripresa si allungano a qualche mese, a cui vanno aggiunti altri 30-60 giorni per tornare all’attività sportiva.

Il gonfiore è spesso l'ultimo sintomo a scomparire e nelle distorsioni moderate o gravi, una lieve tumefazione può persistere anche dopo la ripresa dell'attività. Non indica necessariamente un problema, ma va monitorata.

Fattori di rischio e prevenzione

Alcune persone hanno infortuni alle caviglie più facilmente di altre. I fattori di rischio più rilevanti sono:

• precedenti distorsioni non completamente guarite

• debolezza muscolare

• la presenza di un piede cavo

• l’uso di calzature inadeguate
• la pratica di sport con salti e cambi di direzione rapidi

La prevenzione passa soprattutto dal rinforzo muscolare della caviglia e dal lavoro propriocettivo, che riguarda l'equilibrio su una gamba sola o sulle tavole oscillanti. Questi esercizi si possono iniziare precocemente, anche in fase di recupero da una distorsione recente, sotto guida fisioterapica.

Inoltre è utile ogni esercizio fisico appropriato, ovvero ogni attività sportiva che integri stretching del tricipite e della muscolatura posteriore della coscia, mobilità del bacino e attività di core-stability.

In poche parole, prevenire infortuni alla caviglia significa preoccuparsi di allenare anche tutto ciò che questa sostiene, perché un arto inferiore e tronco allenato le richiederanno meno sforzo.

Torna in cima

FAQ

In questa sezione rispondiamo rapidamente ad alcune domande frequenti sulla distorsione di caviglia, riassumendo in parte i temi già approfonditi in questo articolo.

Dopo quanto posso camminare con una distorsione?

Come abbiamo visto nella sezione dedicata, dipende dal grado. In una distorsione lieve, camminare con cautela è possibile fin da subito, mentre in quelle moderate è utile un supporto per i primi 2-5 giorni. Nelle lesioni gravi la ripresa del carico, invece, va valutata con lo specialista.

Quanto dura il dolore dopo una storta?

La durata del dolore è assolutamente variabile. Può andare da pochi giorni a mesi. In tal caso è consigliabile una valutazione specialistica per poter escludere lesioni associate, in particolare le lesioni cartilaginee.

Quanto dura il gonfiore?

In una distorsione lieve, il gonfiore si riduce in 5-7 giorni. Nelle forme moderate può volerci qualche settimana. Se persiste oltre 4-6 settimane, è indicata una rivalutazione.

La caviglia gonfia può essere un segno di trombosi?

In rari casi sì. Una trombosi venosa profonda del polpaccio può manifestarsi con gonfiore e dolore alla caviglia e al polpaccio, spesso senza un trauma evidente. Se il gonfiore è asimmetrico, si associa a calore e dolore lungo il polpaccio e non migliora con il riposo, è necessario escluderlo con una ecografia vascolare.

Come distinguere una distorsione da una frattura?

Come già accennato, spesso non è possibile farlo senza una radiografia. Dolore intenso alla palpazione ossea dei malleoli, incapacità totale di caricare il peso e crepitio sono segnali che fanno sospettare la frattura.

Come evitare una trombosi se ho una distorsione alla caviglia?

La trombosi è evitabile con il semplice carico (camminando), mentre nei casi in cui non fosse possibile (per diagnosi di frattura o a causa del dolore) ricorrendo all’eparina grazie alla sua proprietà antitrombotica. Questa va eseguita per tutto il periodo dell’immobilizzazione che, ricordo in caso di semplice distorsione, non deve essere esageratamente protratta.

Cosa succede se non curo la mia distorsione?

Dipende da “cosa non curo”. La maggior parte delle storte al piede non lasciano esiti.

In caso di instabilità di caviglia sviluppata in seguito ad una storta, il rischio è di incorrere in altre distorsioni e lesionare la cartilagine articolare.

Se invece sto ignorando una lesione osteocondrale, mi sto privando della possibilità di bloccare l’evoluzione artrosica della caviglia.

Quali sono i danni permanenti di una distorsione di caviglia?

Come spiegato più volte, escludendo la frattura, il danno più temibile indotto da una distorsione alla caviglia è la lesione osteocondrale ovvero della cartilagine articolare.

E’ una danno permanente che oggi può essere ricostruito con tecniche mini-invasive che il mio gruppo è fiero di aver ideato e pubblicato (AT-AMIC).

Proprio perché le problematiche legate alla storta non si limitano alle sole lesioni cartilaginee, ma comprendono le più comuni lesioni legamentose, abbiamo lavorato e ideato nuove tecniche ricostruttive mini-invasive per la ricostruzione autologa dei legamenti lesionati.

Quando è necessario l'intervento chirurgico?

Le indicazioni chirurgiche sono determinate da:

• fratture
• distacchi cartilaginei
• lesioni legamentose che producono instabilità cronica

L'indicazione più frequente è l'instabilità cronica di caviglia che non risponde a un adeguato percorso fisioterapico di almeno 3-6 mesi.

Dopo quante distorsioni si rischia che la caviglia diventi instabile?

Non esiste una soglia fissa, ma ogni distorsione non correttamente riabilitata aumenta la lassità legamentosa. Anche una sola distorsione grave, se trascurata, può essere sufficiente a generare instabilità.

Torna in cima