Come riconoscere e trattare la necrosi dell’astragalo

L’astragalo è un osso davvero particolare nel nostro corpo, poiché è l’unico che non presenta inserzioni muscolo-tendinee. Pertanto è come un bilanciere sospeso tra caviglia e sottoastragalica, che ha un ruolo fondamentale per i movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione. Un trauma può indurre una sua necrosi, compromettendo funzione e struttura. Non è tuttavia solo un evento traumatico il possibile responsabile della necrosi dell’astragalo.

Cause della necrosi all’astragalo e fattori di rischio

L’astragalo può essere soggetto a frattura, che in alcuni casi può evolvere in necrosi. La necrosi di astragalo è tuttavia un evento assolutamente molto raro, che può colpire indifferentemente il sesso maschile e femminile. Quando si verifica comporta una disabilità rilevante. 

Possiamo distinguere 3 eventi principali che producono necrosi:

1. frattura di astragalo;
2. necrosi asettica avascolare;
3. necrosi settica.

Fratture di astragalo e conseguente necrosi astragalo post-traumatica

Sono fratture rare, rappresentano il 2% delle lesioni a cui il nostro corpo può andare incontro. La maggior parte di queste fratture sono conseguenza di traumi a elevata energia:

• incidenti della strada con concomitanti altre fratture;
• incidenti sul lavoro con cadute dall’alto;
• ⁠tentativi di suicidio con cadute dall’alto.

Esistono tuttavia traumi a minor energia che possano indurre fratture di astragalo, quali traumi distorsivi e traumi da schiacciamento conseguenti a salti che sollecitino la capacità di ammortizzare di astragalo e calcagno (come in alcuni sport: sci, snowboard, skate-board).

In caso di frattura di astragalo, è fondamentale ricevere una diagnosi ed un trattamento precoce. Infatti, l’astragalo è un osso con una vascolarizzazione molto delicata. La maggior parte dei vasi arriva da distale (significa dall’estremità del piede) a prossimale. 

Una frattura tra corpo e collo dell’astragalo può compromettere la vascolarizzazione del corpo dell’astragalo, la componente articolare della caviglia, inducendo necrosi. Un trattamento precoce può ridurre questo rischio.

Questo rischio di necrosi di astragalo è presente anche se il paziente viene sottoposto a trattamento ideale e va monitorato nel tempo. La prevenzione di tale rischio implica un decorso prolungato di scarico (non appoggio) che varia dai 45 fino ai 90 giorni in base al caso.

Contravvenire ad un consiglio di scarico durante il decorso da parte del paziente, può indurre un rischio di necrosi di astragalo, conseguente sviluppo di artrosi di caviglia, con insorgenza di grave disabilità e necessità ed indicazione ad ulteriori interventi chirurgici.

Durante il decorso post operatorio, terapie fisiche che stimolino la vascolarizzazione possono avere un ruolo. Faccio riferimento a magnetoterapia per necrosi astragalo e/o per prevenire necrosi astragalo.

Inoltre, durante l’intervento di riduzione e sintesi della frattura di astragalo, una procedura di stimolo biologico, utilizzando cellule mesenchimali prelevate da midollo osseo, grasso, o sangue può favorire formazione di neo-angiogenesi (nuova vascolarizzazione) e ridurre il rischio di sviluppare necrosi di astragalo.

Necrosi asettica di astragalo

Proprio a causa della critica vascolarizzazione di quest’osso (astragalo), è possibile che si manifesti necrosi anche in assenza di un trauma, per un danno alla sua vascolarizzazione. In questi casi parliamo di necrosi asettica di astragalo. 

Sono casi in cui la sintomatologia può evolvere lentamente e progressivamente, ma esistono soggetti in cui la sintomatologia si manifesta con un esordio brusco e inducendo una disabilità acuta nel paziente. 

Sono casi che inizialmente possono essere curati stimolando la vascolarizzazione (magnetoterapia per necrosi avascolare) e con procedure biologiche di subchondroplasty.

Si tratta di approcci che prevedono l’introduzione nella spongiosa dell’astragalo di cellule con potere rigenerativo prelevate da midollo osseo, grasso e cellule del sangue mediante Trocar (aghi in grado di penetrare l’osso). Si tratta di procedure mini-invasive che hanno l’obiettivo di arrestare l’evoluzione della necrosi.

Necrosi settica astragalo

L’astragalo può essere colpito anche da fenomeni settici, soprattutto negli esiti di fratture esposte. In questi casi la priorità è limitare il danno curando l’infezione. Oggi esistono biotecnologie innovative (micro-cristalli) che possono essere caricati nell’antibiotico specifico e portarlo anche in queste aree con scarsa vascolarizzazione, laddove un antibiotico somministrato endovena da solo può avere difficoltà ad arrivare (anche in caso di terapia combinata).

Si tratta di interventi a relativa bassa invasività che hanno l’obiettivo di far guarire il paziente dall’infezione. La cura della disabilità legata alla artrosi di caviglia post traumatica conseguente deve essere affidata ad un secondo intervento, pianificato a guarigione dell’infezione avvenuta.

Necrosi astragalo, sintomi e segni clinici

I sintomi clinici di una necrosi dell’astragalo sono vari e dipendono da diversi fattori:

• entità della necrosi (bone-stock residuo, ossia qualità e quantità di osso sano residuo);
• velocità e progressione del processo patologico;
• causa alla base del processo patologico. 

Nel caso di una necrosi legata ad un trauma, i sintomi maggiori saranno quelli legati alla deformità, alla artrosi di caviglia e di sottoastragalica conseguenti, con la possibile soluzione di un intervento combinato di protesi di caviglia e artrodesi di sottoastragalica.

Nel caso di una necrosi asettica di astragalo, invece, i sintomi principali saranno anch’essi legati alla conseguente artrosi di caviglia e sottoastragalica, e saranno condizionati dall’entità del processo di necrosi e dalla conseguente deformità in pronazione (nota come piede atto patologico post-traumatico o sindrome pronatoria post-traumatica) o in supinazione (varismo di caviglia e sottoastragalica post traumatico). Ad essere limitate saranno le camminate in salita, discesa e su terreni irregolari. 

La sintomatologia invece di un astragalo con necrosi settica è indubbiamente legata all’infezione: gonfiore, rossore, secrezioni e eventualmente febbre.

Astragalo, classificazione e stadiazione della necrosi

Esistono classificazioni della necrosi in base all’entità e al volume di osso coinvolto. Tuttavia, ritengo che approfondire questo tipo di classificazioni non sia particolarmente utile per la comprensione del paziente. Al contrario, una classificazione eziologica risulta essere più efficace.

1. necrosi astragalo post-traumatica;
2. necrosi asettica dell’astragalo;
3. necrosi astragalo legata a micro e macro-angiopatie periferiche, quali piede di Charcot e piede diabetico;
4. necrosi legata alla presenza di pregressa protesi di caviglia.

 Una ulteriore e differente classificazione permette di quantificare l’entità della necrosi e offre indicazioni utili sulle possibili soluzioni:

• edema della spongiosa (stadio 1): quadro che può essere curato con iter conservativo, quali scarico e terapie fisiche. Si diagnostica con RMN caviglia;
• compromissione iniziale di bone-stock astragalico (stadio 2): quadro in cui l’obiettivo delle terapie non può essere un ripristino della funzione iniziale, ma di arrestarne l’evoluzione. L’esame più appropriato per studiarlo è la TAC in carico;
• parziale perdita di bone-stock e induzione di artrosi di caviglia e/o sottoastragalica (stadio 3): sono quadri in cui è ancora possibile salvare il movimento dell’articolazione della caviglia e in cui il bone stock residuo permette l’impianto di una protesi di caviglia in associazione o meno ad una procedura di riallineamento della sottoastragalica. L’esame per studiarlo più appropriato, anche in questo caso, è la TAC in carico;
• completa necrosi di astragalo (stadio 4): sono quadri drammatici in cui la soluzione diventa il ricorso ad una protesi di astragalo custom made (disegnato su misura per il paziente) o una panartrodesi: artrodesi, blocco di due o tre articolazioni caviglia, sottoastragalica e astragalo-scafoidea. L’esame per studiarlo migliore è la TAC in carico.

Come evitare la necrosi dell’astragalo: l’importanza della diagnosi precoce

La necrosi dell’astragalo può venire diagnosticata con una semplice radiografia in carico. Tuttavia, è evidente che nei casi iniziali una radiografia può non avere sensibilità e specificità necessarie. 

Esami più appropriati includono:

• Tac in carico;
• Risonanza Magnetica;
• SPECT-CT.

La Tac in carico è l’esame migliore per ottenere una diagnosi chiara, perché associa la ricostruzione tridimensionale all’esecuzione in carico. È bene pianificare l’esame bilateralmente per ottenere un utile confronto con l’arto controlaterale.

Una risonanza magnetica può invece essere utile per diagnosticare gli stadi iniziali (edema della spongiosa). Si rivela un esame utile anche per monitorare l’evolutività e l’attività della patologia. È, invece, un esame che perde completamente di utilità in presenza di una protesi di caviglia, dove l’esame ideale per studiare questa patologia è indubbiamente la TAC in carico.

La diagnostica nucleare tradizionale (scintigrafia) ha un ruolo limitato. Al contrario, SPECT-CT può essere un esame che permette di valutare l’attività ed il progresso della necrosi.

Cure e trattamento della necrosi astragalo 

Prima di addentrarci sulle indicazioni specifiche sulla cura della necrosi di astragalo, è importante ricordare che, in caso di necrosi post-traumatica o settica, qualsiasi trattamento deve seguire la guarigione della frattura o del processo settico (infezione).

1.Primo stadio: trattamento conservativo e/o chirurgico mini-invasivo

Nel primo stadio, caratterizzato da edema della spongiosa senza compromissione articolare o del bone-stock (osso), il trattamento può essere conservativo. Le opzioni includono:

• Periodo di scarico, spesso fino a 90 giorni;
• Magnetoterapia per necrosi dell’astragalo, finalizzata a stimolare la vascolarizzazione locale e il metabolismo osseo;
• Procedure chirurgiche mini-invasive, come la sub-chondroplasty.

Le procedure mini-invasive utilizzano piccoli aghi (trocar) per penetrare nell’osso e favorire la neo-angiogenesi senza necessità di incisioni. Queste tecniche aiutano a stimolare la biologia dell’osso e migliorare la stabilità delle trabecole ossee.

2.Secondo stadio: iniziale compromissione del bone-stock astragalico

In questo stadio, il trattamento è simile a quello del primo stadio fino a quando la condizione si stabilizza. Successivamente, si gestiscono i postumi con modalità analoghe a quelle dello stadio 3.

3.Terzo stadio: artrosi della sottoastragalica e della caviglia da compromissione del bone-stock astragalico

Per i pazienti con artrosi della sottoastragalica e della caviglia dovuta alla compromissione del bone-stock, il trattamento può includere procedure innovative come la protesi di caviglia resurfacing e, se necessario, l’artrodesi sottoastragalica. Le protesi a risparmio d’osso minimizzano il sacrificio scheletrico e preservano la funzione articolare.

4.Quarto stadio: grave perdita ossea: ricostruzioni chirurgiche su misura complesse

Quando si verifica una grave perdita di bone-stock, le protesi resurfacing non sono utilizzabili. In questi casi, si possono adottare procedure di protesi da revisione, sia su misura che standard, fino alla sostituzione dell’intero astragalo con una protesi custom-made. Questa opzione è riservata come soluzione finale quando tutte le altre alternative non sono praticabili.

FAQ – Domande frequenti sulla necrosi conseguente alla frattura dell’astragalo

1.Cosa succede se la frattura dell’astragalo non è curata? 

Il rischio di necrosi di astragalo è maggiore nei pazienti che non ricevono diagnosi e trattamento. Oltre a questo, il rischio maggiore che un paziente corre è di sviluppare una grave artrosi di caviglia post-traumatica con imponente disabilità e evoluzione veloce dei sintomi e della deformità.

2.Come si cura la necrosi ossea dell’astragalo? 

La necrosi dell’astragalo può richiedere trattamenti conservativi di scarico e stimolo biologico del metabolismo osseo nelle fasi iniziali. Richiede chirurgia e ricostruzioni complesse nei casi più avanzati

3.Come capire se si ha una necrosi? 

L’indagine per una diagnosi di uno stadio precoce è la rmn della caviglia. L’esame per monitorare e valutare l’evoluzione è la TAC in carico della caviglia.