Neuroma di Morton e Metatarsalgia

La cosa che più ti aiuta a guarire è il buon umore.
– Pindaro –

Introduzione

Parlare di metatarsalgia e neuroma di Morton significa parlare di due patologie profondamente diverse, ma che hanno una sintomatologia molto simile.
È fondamentale una corretta diagnosi differenziale per affrontare correttamente il problema che altrimenti esporrebbe il paziente a recidive e plurimi interventi chirurgici.

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Cos’è la Metatarsalgia

Metatarsalgia
Metatarsalgia

La metatarsalgia è una patologia piuttosto comune. Consiste nel sovraccarico dei metatarsi centrali [tutti, escluso il primo metatarso] e si associa spesso a patologie quali l’alluce valgo, l’alluce rigido, ma anche a particolari deformità come il piede cavo.

Il segno tipico del sovraccarico delle teste metatarsali dei raggi minori è dato dalla ipercheratosi plantare, il callo che si forma sotto le teste dei metatarsi, come una vera e propria protezione nei confronti nel sovraccarico.

Osservare queste callosità può essere molto importante per valutare quale fase del passo è quella patologica, che va ad esporre i metatarsi a sovraccarico: si parla di second o third rocker.

Non raramente la metatarsalgia è associata ad una deformità delle dita. Anche queste deformità possono essere espressione di sovraccarico e quindi di uno sbilanciamento, inizialmente tendineo, che nel tempo porta alla deformità a griffe o a martello delle dita.

Successivamente questo sbilanciamneto da riducibile può progredire, dando luogo ad una deformità rigida e non più correggibile se non chirurgicamente.

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Cos’è il Neuroma di Morton

Neuroma di Morton
Neuroma di Morton

Il neuroma di Morton o neuroma interdigitale, descritto per la prima volta dal collega Thomas G. Morton, da cui prende il nome, interessa invece i tessuti molli.

Si tartta di un aumento di volume che interessa il nervo interdigitale causato da uno stimolo irritativo cronico di natura meccanica. Solitamente si presenta tra il terzo e il quarto spazio intermetatarsale.

È proprio questo stimolo irritativo cronico dovuto ad un’alterata biomeccanica, a portare all’ispessimento del nervo attraverso la crescita di tessuto fibroso intorno al peritenonio [la membrana che avvolge e protegge il nervo].

Si viene quindi a formare una vera e propria pallina, poco prima che il nervo si biforchi a livello delle dita. È la compressione di questa neoformazione a provocare il tipico dolore descritto dai pazienti come una “scossa elettrica” tra le dita.

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Perché il Neuroma di Morton è sovra-diagnosticato?

Spesso sono gli esami strumentali stessi a portare fuori strada il medico. Un non specialista delle patologie di piede e caviglia può infatti rimanere fuorviato e non riuscire ad effettuare la corretta diagnosi differenziale tra metatarsalgia e neuroma di Morton.

È facile infatti ritrovare una positività per il neuroma di Morton da un esame ecografico e dopo una risonanza magnetica. Si parla di falsi positivi.

In realtà la maggior parte delle volte in cui si fa diagnosi di neuroma ci si trova di fronte ad una metatarsalgia meccanica.

La differenza è sottile, ma fondamentale: il neuroma di Morton è una metatarsalgia neurogena legata cioè all’irritazione del nervo interdigitale [tessuti molli]. La metatarsalgia così comunemente chiamata è quella legata a cause meccaniche o biomeccaniche di sovraccarico dei metatarsi [tessuto osseo].

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Diagnosi differenziale neuroma di morton vs. metatarsalgia

Neuroma di Morton e Metatarsalgia
Neuroma di Morton e Metatarsalgia

Se lo specialista indaga correttamente sulla tipologia e comparsa di dolore del paziente la diagnosi può essere più semplice di quanto sembra.

In caso di metatarsalgia meccanica infatti sarà presente una ipercheratosi plantare [callosità plantare], il dolore sarà esacerbato dalla digito-pressione delle teste dei metatarsi e se osservato in piedi mentre cammina, molto probabilmente il paziente presenterà un alluce valgo o rigido, magari nella fase iniziale e quindi ancora non sintomatici.

Nel caso del neuroma di Morton [o metatarsalgia neurogena] il dolore sarà limitato al terzo spazio inter-metatarsale, non avremo ipercheratosi plantare, ma il moulder test sarà positivo [premendo il piede lateralmente si avverte un classico “clic” a livello del terzo spazio interdigitale e il paziente percepisce il tipico dolore a scossa].

Solitamente in questi casi non abbiamo patologie associate. Inoltre anche la sintomatologia del paziente e i suoi rimedi sono diversi.

Se parliamo di metatarsalgia meccanica il paziente ha dolore proprio a livello dei metatarsi, è un dolore sempre presente sia a piedi nudi che con le calzature. Un plantare in questi casi può essere un valido aiuto in quanto elimina il sovraccarico a livello dei metatarsi dando sollievo immediato.

Al contrario nel neuroma di Morton, il paziente riferisce un dolore urente, a scossa, che può trovare sollievo rimuovendo la calzatura e camminando a piedi nudi. Proporre un plantare in questi pazienti significa spesso peggiorare la loro sintomatologia, andando a limitare ulteriormente lo spazio all’interno della calzatura ed esacerbando la compressione, fonte del dolore.

La radiografia rimane l’esame di scelta per lo studio del piede e della caviglia.

Qualunque sia la patologia ortopedica non si può pensare di rinunciare a questo esame, anche se sospettiamo un neuroma di Morton [tessuti molli].

Infatti benché la lastra non abbia la capacità di mostrarci i tessuti molli, rimane fondamentale per la valutazione scheletrica e quindi biomeccanica.

Proprio in una patologia di difficile diagnosi differenziale quale metatarsalgia e neuroma di Morton, la radiografia deve essere richiesta. Infatti la risonanza o l’ecografia spesso sono poco indicative e soggette – come detto –  ad una quantità rilevante di falsi positivi.

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Terapie conservative

Come precedentemente accennato, ben diversa è la terapia, conservativa e chirurgica, in caso di neuroma di Morton o di metatarsalgia.

Parlando di terapie conservative, il plantare può essere vissuto come un vero ingombro, tutt’altro che un aiuto, in caso di neuroma di Morton. Al contrario nella metatarsalgia meccanica il plantare, andando a “scaricare” l’area di sovraccarico delle teste metatarsali, offre nella maggior parte dei casi, un vero sollievo al paziente.

Un misto tra chirurgia e terapie conservative nella cura del neuroma di Morton è offerto dalla sclero-alcolizzazione.

Si tratta di una procedura eseguita sotto guida ecografica, inserendo un ago nello spazio interdigitale interessato [comunemente tra il terzo e il quarto dito], attraverso il quale si iniettano anestetico e alcool.

In questo modo si può ottenere come risultato una neurolisi chimica, portando a disidratazione e quindi necrosi le cellule nervose. Tuttavia nonostante questa tecnica sia tutt’ora utilizzata, in quanto di semplice esecuzione e dal recupero pressoché immediato, non sono riportati nella letteratura medica risultati scientifici provati.

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Intervento chirurgico

dr. Federico Usuelli
dr. Federico Usuelli

Neuroma di Morton

La vera cura in caso di corretta diagnosi di neuroma di Morton rimane l’intervento chirurgico di asportazione del neuroma e quindi della parte distale del nervo interessato.

Si parla di neurectomia.

Il nervo deve essere rimosso poco prima del suo sdoppiamento a livello interdigitale. Questa procedura può portare ad alterazioni di tipo sensitivo che in alcuni pazienti possono essere piuttosto fastidiose, specie nei primi mesi dopo l’intervento [un po’ la sensazione della calza messa male, incastrata tra le dita].

L’intervento chirurgico viene eseguito in regime di Day-Hospital [entrando in ospedale in mattino ed andando a casa nel tardo pomeriggio], in anestesia periferica.

Metatarsalgia meccanica

In caso di metatarsalgia meccanica è indispensabile andare a valutare con attenzione l’avampiede in toto prestando attenzione all’alluce.

Infatti nella quasi totalità dei casi abbiamo associato alla metatarsalgia un alluce valgo o un alluce rigido, vera causa del problema.

Nei pazienti in cui il plantare non sia stato di valido aiuto o lo sia stato per un periodo soltanto, la chirurgia è l’unica via per la risoluzione del problema.

In questi casi è raro dover intervenire solo a livello dei metatarsi. La chirurgia infatti, come precedentemente spiegato, deve tenere in considerazione le alterazioni biomeccaniche di tutto l’avampiede.

Questo significa ricercare la causa del problema che è correlata all’incapacità dell’alluce di svolgere il suo compito nella dinamica del passo.

La chirurgia prevede quindi la correzione dell’alluce, valgo e rigido che sia, e attraverso dei piccoli buchini – utilizzando una tecnica mini-invasiva – procede alla correzione dei metatarsi che vanno “abbassati” in modo da non essere sovraccaricati, cercando di ripristinare il corretto arco dell’avampiede chiamata “linea di Maestrò”.

Questo intervento della durata complessiva di venti minuti circa, prevede un bendaggio specifico con funzionalità correttiva, effettuato in sala operatoria.

L’anestesia eseguita ci permetterà di addormentare solo l’arto interessato per un controllo del dolore più a lungo termine.

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Decorso post-operatorio e ritorno all’attività sportiva

Ritorno all'attività
Ritorno all'attività

Neuroma di Morton

L’intervento permette un recupero rapido ed un buon controllo del dolore fin dai primi momenti nel post operatorio.

La deambulazione è immediata e al contrario della maggior parte degli interventi effettuati sull’avampiede, non richiede l’utilizzo di una particolare scarpa post operatoria.

Il paziente potrà indossare fin da subito la calzatura che preferisce, tipicamente una scarpa comoda.

A 15 giorni avviene il primo controllo per la rimozione dei punti, dopo il quale non sono necessari particolari accortezze. Ad un mese dall’intervento il paziente può tornare ad indossare le calzature che preferisce, anche quelle più impegnative ed appaganti.

Metatarsalgia meccanica

Il paziente uscirà dalla sala operatoria con un bendaggio che non dovrà essere rimosso né bagnato per 15 giorni. Il carico sarà concesso fin da subito grazie a una apposita scarpa post-operatoria, scarpa piana, da indossare per 30 giorni.

A 15 giorni verrà medicato il piede, rimossi i punti ed eseguito un secondo bendaggio, più leggero del primo, ma sempre con una funzione correttiva.

A 30 giorni dall’intervento il paziente potrà rimuovere bendaggio e scarpa post operatoria e sarà libero di camminare con una scarpa comoda.

L’attività sportiva ad alto impatto potrà essere ripresa a 2 mesi dall’intervento.
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