In questo articolo parliamo in dettaglio di:
La caviglia
La protesi di caviglia Mobile-Bearing
La protesi di caviglia Fix-Bearing e Resurfacing
Confronto tra protesi di caviglia Mobile-Bearing e Fix-Bearing


Foot and Ankle Surgery, la rivista della società europea di chirurgia della caviglia e del piede ha recentemente accolto con favore il nostro studio in cui abbiamo confrontato il comportamento della protesi di caviglia mobile-bearing Hintegra con la protesi resurfacing Tm-Ankle Zimmer-Biomet.

È uno studio innovativo per l’importanza del campione e perché, per la prima volta, si confrontano due filosofie di impianto cosi lontane tra loro.

La caviglia

La protesi di caviglia è uno strumento che ha l’ambizione di sostituire un’articolazione.

È un obiettivo importante, dal momento che si tratta di un’articolazione che la natura ha disegnato regalandole delle peculiarità importanti.

Le funzionalità della caviglia

Spesso descriviamo la caviglia come un’articolazione congruente, paragonandola ad un “puzzle” perfetto e preciso.

Questa non è la sola caratteristica unica.

La caviglia, infatti, è anche un’articolazione intrinsecamente stabile. Significa che è una delle poche articolazioni del nostro corpo che in statica (ossia fermi in piedi senza muoverci) non ha bisogno di legamenti, muscoli e tendini.

In poche parole si regge da sola!

I tessuti molli della caviglia

Ovviamente i tessuti molli (ossia muscoli, tendini e legamenti) hanno un ruolo importante, ma in dinamica.

Quando camminiamo, infatti, deve essere rispettato un preciso equilibrio tra muscoli agonisti ed antagonisti.

I muscoli della caviglia

Distinguiamo, infatti, muscoli “posteriori nella gamba” con una funzione flessoria (ossia, muscoli che con la loro contrazione determinano un movimento verso il basso di piede e caviglia); muscoli “postero-mediali”, che hanno il compito di supinare caviglia e retropiede (ossia di invertire la caviglia verso l’interno); muscoli “anteriori” che hanno il compito di estendere piede e caviglia (ossia muovere il piede verso l’alto); muscoli “antero-laterali” con il ruolo di pronatori (ossia, un movimento di eversione del piede rispetto alla caviglia).

I tendini della caviglia

È un equilibrio complesso in cui i muscoli esercitano la loro forza attraverso le proprie terminazioni tendinee. In effetti, i tendini sono paragonabili a dei veri e propri elastici, avvolti nelle rispettive guaina, che trasmettono all’osso su cui si inseriscono la forza prodotta dalle fibre muscolari con le loro contrazioni.

Gli altri tessuti molli della caviglia

Infine, gli altri tessuti molli, i legamenti hanno il ruolo di stabilizzatori della caviglia, ma solo durante il movimento, non in statica. Questo è vero, ovviamente, per le caviglie allineate ed anatomiche. In presenza, invece, di deformità, i legamenti sono costretti ad un lavoro extra e tale stress può indurre una lesione cronica. In caso di un piede piatto o di un valgismo della caviglia soffrirà il legamento deltoideo (quello all’interno), in caso di piede cavo o varismo entreranno in crisi legamento peroneo-astragalico anteriore e legamento peroneo-calcaneale.
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La protesi di caviglia Mobile-Bearing

La protesi mobile-bearing è un disegno di concezione europea. Il primo impianto di questo tipo risale alla fine degli anni ’80 ed ai primi anni ’90 e si chiama STAR. Il designer era un collega Danese, il Prof Kofoed.

Si tratta di impianti che prevedevano un accesso (ossia un’incisione) anteriore e, pertanto, gli strumenti per guidare i chirurgo nella regolarizzazione ossea e nell’impianto protesico sono nati con questa prospettiva: la visione anteriore.

Tutti i disegni successivi di questo tipo hanno conservato il concetto del taglio tibiale piatto e dei due o tre tagli astragalici.

In poche parole, il singolo taglio tibiale ha l’obiettivo di creare una superficie piana su cui posizionare la protesi.

I due o tre tagli astragalici hanno, invece, la funzione di creare una sorta di piramide o un poliedro su cui poggiare la componente protesica astragalica.

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Si tratta ovviamente sempre di un’approssimazione rispetto al disegno che ha previsto la natura, cioè quello di due superfici curve.

Ecco il perché della necessità di avere una terza componente mobile: l’inserto in polietilene mobile.

Tale componente, simile ad un menisco, scivola, muovendosi tra tibia e astragalo e permette al sistema di funzionare stabilmente nel tempo, dopo una fase iniziale di assestamento.

È, infatti, evidente che questo tipo di impianto richiede un’attenzione importante del chirurgo al bilanciamento: l’equilibrio è la chiave di volta su cui si fonda una protesi di caviglia mobile-bearing di successo.

Nella nostra esperienza di oltre 100 protesi di caviglia mobile-bearing il design protesico che ci ha dato i migliori risultati è Hintegra.

Si tratta di una protesi con peculiarità importanti.

Un aspetto fondamentale e nuovo è il taglio tibiale minimo per risparmiare osso a livello tibiale e favorire un’osteointegrazione dell’impianto precoce. La finalità è quella di poter concedere il carico al paziente in un tempo brevissimo (entro le 4 settimane).

L’astragalo, poi, è a forma di tronco di cono, con un raggio mediale più corto di quello laterale. Può sembrare una banalità, ma prima di questa protesi, le componenti astragaliche erano cilindriche, con raggio mediale e laterale identici. Questo determinava un’incongruenza rispetto alla forma che l’astragalo ha in natura ed un rischio maggiore di dolore.

La protesi Hintegra è, pertanto, una protesi che si impianta con un accesso (taglio chirurgico) anteriore è costituita da tre elementi: tibia, astragalo e inserto in polietilene mobile, da cui il nome mobile-bearing.

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La protesi di caviglia Fix-Bearing e il Resurfacing

Esiste una filosofia di disegno della protesi di caviglia completamente americana, che, contrariamente al mobile-bearing, ha sviluppato impianti protesici di due pezzi: componenti tibiale e astragalica, senza polietilene mobile.

Il vantaggio di questo sistema è che si tratta di un sistema vincolato e, pertanto, può concedere gradi di movimento maggiore.

Sono impianti che muovono di più, ma che richiedono anche di più all’osso su cui si ancorano, se impiantati con la filosofia dell’approccio anteriore.

Recentemente, infatti, è nata la possibilità di impiantare una protesi con un disegno innovativo che prevede un approccio laterale. Significa un incisione laterale ed un’osteotomia del perone per esporre il piano articolare guardandolo da laterale.

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In questo modo è possibile individuare visivamente e posizionare con precisione il centro di rotazione della protesi.

Inoltre, da laterale, si eseguono dei tagli curvi per l’alloggiamento della protesi stessa.

Può sembrare un dettaglio tecnico per gli addetti ai lavori. Invece, è una rivoluzione copernicana.

Infatti, abbiamo spiegato prima, come in natura, la nostra caviglia sia data dall’incontro di due superfici curve: astragalo e tibia.

La possibilità di riprodurre i tagli curvi significa poter ridurre il sacrifico osseo necessario e limitarsi ad eseguire un resurfacing.

Resurfacing è una parola inglese, che sta a significare il gesto con cui il chirurgo ridà, plasmandole, delle superficie curve e regolari all’articolazione, senza però avere la necessità di sacrificare osso.

Da questo concetto nasce, quindi, un impianto con tutti i vantaggi del fix-bearing (movimento e stabilità) senza i suoi svantaggi (maggior sollecitazione ossea).

È una possibilità terapeutica che il nostro gruppo ha abbracciato agli albori.

Oggi abbiamo la più grande casistica in Europa di protesi resurfacing TM-Ankle con oltre 200 casi eseguiti.

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Confronto tra protesi di caviglia Mobile e Fix Bearing

L’esperienza del nostro gruppo nella protesica di caviglia è singolare e ci ha permesso di avere dati davvero unici.

Infatti, normalmente i chirurghi in Europa scelgono un design mobile-bearing.

Al contrario, i chirurghi negli Stati Uniti scelgono impianti fix-bearing.

La nostra esperienza di leader in Italia con il sistema mobile–bearing Hintegra e leader con il sistema resurfacing (TM-Ankle) ci ha permesso di confrontare il comportamento di questi due disegni protesici.

Le protesi mobile-bearing hanno movimenti di compenso nei primi 6 mesi, che sono un vantaggio per il chirurgo. Infatti, con un approccio anteriore è più difficile essere accurati in termini di posizionamento sagittale (astragalo rispetto alla tibia) e rotazione interna dell’impianto astragalico. Avere la possibilità di beneficiare di un sistema meno rigido e vincolato che abbia movimenti di compenso nei primi sei mesi è un grande vantaggio tecnico.

D’altro canto, la protesi con accesso laterale permette per la prima volta di essere davvero riproducibili in termini di allineamento sagittale e rotazione interna.

Il chirurgo, in poche parole, con un approccio laterale controlla meglio parecchie variabili di posizionamento dell’impianto. Questo riduce la necessità di movimenti di compenso tra le componenti dell’impianto, a vantaggio di un movimento dell’articolazione per il paziente maggiore e di un recupero più veloce.
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