Introduzione

Vi racconto della mia esperienza in Belgio.

Sono stato invitato per prendermi cura di un paziente con una protesi da revisionare con un’altra protesi.

Oggi è una soluzione possibile nelle mani di un chirurgo dedicato a questa patologia.

Le stories sulla mia pagina di Instagram e questo post racchiudono la mia testimonianza e il mio pensiero in merito.
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La revisione di una protesi

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Una protesi può andare in contro alla necessità di essere revisionata per diversi motivi:

  • consumo;
  • deformità;
  • conseguente instabilità residua;
  • mobilizzazione settica e asettica.

Il paziente deve, però, sapere che una protesi non è una “bomba ad orologeria” pronta ad esplodere.

Ci sono pazienti che non avranno mai bisogno di una revisione.

Pertanto, consiglio sempre ai miei pazienti di tornare alla loro vita normale dopo un impianto di protesi di caviglia, evitando o riducendo i rischi traumatici, ma vivendo tranquilli.

Ovviamente un controllo clinico annuale aiuta a sentirsi più tranquilli e, quando possibile, anticipare un eventuale rischio di revisione.

Quando il chirurgo sceglie con il paziente la protesi che impianterà, penso che sia assolutamente rilevante discutere delle possibilità di revisione, in caso di futura necessità.

L’obiettivo delle protesi moderne è quello di ridurre le resezioni ossee e, pertanto, di risparmiare osso (bone-stock). Questi sono i criteri con cui si definisce meno-invasivo un impianto rispetto ad un altro.

Sono caratteristiche che rendono la protesi più fisiologica, offrono al paziente la possibilità di una o più eventuali revisioni di un impianto con un’altro impianto, mantenendo la fisiologia dell’appoggio.

Ecco perché, per i moderni impianti, il trend della protesica è quello di offrire componenti astragaliche sempre più ridotte come dimensioni. Ecco perché nella mia attività ritengo caratterizzante avere la stessa attenzione nei confronti della tibia.

Prevedere impianti che offrano la possibilità di minimizzare le resezioni ossee e che si comportino come un vero e proprio resurfacing è determinante per offrire al paziente una “caviglia che assomigli di più” ad una caviglia sana, ma soprattutto per la possibilità aperta di una revisione, che preservi il movimento in caso di necessità.

Nella mia esperienza l’approccio laterale nella revisione offre dei grandi vantaggi.

Il primo e più evidente è quello di non passare da una via già usata precedentemente e che può risultare a rischio di non guarigione della ferita.

Il secondo, meno immediato, ma più rilevante: permette di osservare l’articolazione da una prospettiva diversa, favorendo una rimozione dell’impianto più agile ed un reimpianto nel rispetto dei tessuti sani presenti.

Questo è una carta vincente che il chirurgo può utilizzare anche nei casi in cui si debba revisionare un impianto per cui si è già utilizzata la via laterale.
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L’osteointegrazione di una protesi

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Le chiavi del successo di una protesi sono allineamento e osteointegrazione.

L’allineamento è frutto di tutti i gesti associati che il chirurgo pianifica e compie durante l’intervento per correggere un malposizionamento dell’articolazione.

Un esempio, ci è offerto dalla rigidità in equinismo che colpisce tanti nostri pazienti.

Infatti, l’artrosi di caviglia induce spesso una retrazione dei tessuti molli posteriori.

Questo, associato alla deformità scheletrica, obbliga il paziente a camminare in punta di piedi, esercitando stress anomali e artrosizzanti su ginocchio, anca e rachide lombosacrale.

Ovviamente, quella in equinismo è solo la deformità più frequente, a cui si aggiungono valgismo e varismo, oltre che deformità su piano sagittale.

Sono aspetti da considerare attentamente durante il planning chirurgico, perché la deformità deve essere controllata e corretta per raggiungere l’obiettivo di un impianto di successo.

Tuttavia, la correzione della deformità non è l’unico ingrediente determinate per un impianto di successo.

Oltre questo, l’integrazione con l’osso, l’osteointegrazione, è l’elemento che riduce il rischio di mobilizzazione della protesi nel tempo.

Questo è un obiettivo per cui la ricerca tanto si è spesa, modificando nel tempo il “metal-back”, ossia i materiali che rivestono la protesi dal lato cui si “attaccano” alla superficie ossea.

Ebbene, nella mia esperienza e di tanti altri chirurghi (della caviglia, ma anche di altri distretti anatomici), il trabecular-metal, un metallo derivato dalla lavorazione del tantalio, è un grande vantaggio.

Ma l’osso cresce davvero intorno e dentro il metal-back della protesi, fino a rendere la protesi una appendice della propria articolazione?

È una domanda molto frequente e molto pertinente.

Penso che la risposta a questo quesito, nasca dall’osservazione dei casi, in cui, come questo in Belgio, è stata necessaria la revisione.

Ebbene quando il chirurgo revisiona queste protesi, si accorge della bontà del metal-back e del grado di osteointegrazione della protesi all’osso.

Esistono casi in cui si rimuovono protesi che presentano superfici indipendenti rispetto all’osso a cui si dovrebbero osteointegrare. Queste protesi appaiono completamente mobilizzate.

Esistono protesi, invece, che sono saldamente integrate all’osso e che, anche quando vengono rimosse, continuano ad essere rivestite d’osso.

Questo è il comportamento che un chirurgo si augura dal metal-back di ogni protesi impiantata.

Nel caso di una revisione, programmata per altri motivi, quello che ci aspetteremmo è di trovare in situ una completa osteointegrazione della protesi, a conferma della buona funzione del metal back, come in questa immagine che pubblico per offrire una idea di quanto scritto: anche pulita, la protesi appare con segni di evidente osteointegrazione.
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Il mio ruolo in Belgio come “chirurgo tutor per la revisione della protesi di caviglia”

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In Belgio, ho affrontato un caso per cui, si è resa necessaria una revisione.

Grazie alla scelta di resurfacing programmata dal collega al momento del primo impianto, è stato possibile programmare la revisione mediante il posizionamento di una seconda protesi di caviglia “primo impianto”.

Il vantaggio di una protesi “primo impianto” rispetto ad una protesi da revisione è quello di “occupare meno spazio”, richiedere meno sacrificio osseo e lasciare aperta un’ulteriore strada alla revisione in caso di necessità.

Questo è il nostro obiettivo.

Il risultato finale di una revisione, come nelle immagini che mostro, è una nuova protesi impiantata, con allineamento corretto e risparmio del bone-stock residuo.

L’obiettivo di una revisione, quando possibile, è quello di ottenere un impianto stabile, in asse, che abbia una vita lunga, il più lunga possibile ma per cui sia ancora possibile programmare una revisione in caso di necessità.

Come sempre, è una grande esperienza quella di lavorare in un’altra nazione, conoscere abitudini e pensieri diversi.

È una soddisfazione in più riuscire ad aiutare un paziente che ha bisogno di un’esperienza specifica in ambito di artrosi di caviglia e protesi di caviglia.

La conferma che i nostri risultati e i nostri sforzi vengano considerati e apprezzati all’estero come un riferimento è una grande soddisfazione.

Durante queste mie esperienze all’estero, la sensazione di fiducia ed attesa che percepisco ogni volta che viaggio per aiutare un chirurgo ed un paziente è davvero la chiave per lavorare al meglio.

Le ricchezze che traggo sono conoscenze ed esperienze diverse, che ogni chirurgo, quando si lavora insieme per il ben di un paziente, è pronto e predisposto a condividere.
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