L’alluce valgo è una deformazione del primo dito del piede, che appare deviato lateralmente verso le altre dita, con contemporanea sporgenza mediale del primo osso metatarsale.

Questa deformità ossea è di solito abbinata ad una progressiva infiammazione e degenerazione dei tessuti molli circostanti che talvolta può generare una borsite acuta, in grado di indurre un’ulcerazione locale e di causare infezioni.

Nell’immaginario collettivo e’ spesso associato all’uso di calzature improprie, ma più frequentemente, invece, è correlato ad altre patologie o deformità del piede quali sindrome pronatoria (piede piatto), deficit neurologici periferici, malattie sistemiche (artrite reumatoide).

DIAGNOSI ALLUCE VALGO

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La diagnosi di alluce valgo è quasi sempre semplicissima ed è il paziente stesso a formularla, prima ancora di sottoporsi ad una visita specialistica. Più complesso è analizzarne le cause che, come anticipato sopra, possono essere svariate.

Per procedere ad una corretta diagnosi è utile, oltre ad una valutazione clinica del piede, una radiografia in carico (cioè eseguita stando in piedi), meglio se bilaterale, per accertare eventuali differenze ed asimmetrie di appoggio.

Per questa patologia, altri esami di imaging (ecografia, risonanza magnetica e TAC) risultano poco utili, poichè eseguiti il più delle volte in posizione supina (sdraiati su un lettino). Questa posizione non consente, infatti, di ottenere informazioni rilevanti su come reagiscono lo scheletro e i tessuti molli in posizione eretta.

Le indagini funzionali, come test stabilometrici o analisi del passo, non essendo in grado di fornire informazioni aggiuntive discriminanti, possono essere utili a posteriori per monitorare l’efficacia del trattamento scelto e l’eventuale influenza sulle articolazioni e sui distretti corporei adiacenti.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELL’ALLUCE VALGO

In un primo momento, quando la deformità non è ancora particolarmente accentuata e non si corrono rischi di peggioramento imminente a causa dell’instabilità delle articolazioni, si può propendere per un atteggiamento conservativo nella correzione dell’alluce valgo. E non operare!

Nei casi di deformità lieve, per ridurre lo stress tendineo e il sovraccarico meccanico sulle teste metatarsali, è sufficiente compensare l’appoggio con un plantare (su misura) o con una modifica della calzatura (introducendo nella suola un compenso rocker-bottom, come nelle famose calzature MBT), risolvendo di fatto la sintomatologia.

È tuttavia necessario ricordare che un plantare esercita una funzione di compenso che si attiva solo quando inserito correttamente nella calzatura, ma non ha alcun potere correttivo sulla deformità.

Questo è un elemento molto importante da tenere in considerazione poichè, nei casi di deformità progressiva, può accadere che il plantare non sia più sufficiente a compensare l’alterazione durante l’appoggio.

Quando questo si verifica, prima di ricorrere ad un rinnovo del plantare, è bene verificare con una nuova visita specialistica che niente sia cambiato nel piede, per non incorrere nel tempo in problemi e deformità ben più gravi.

Meno utili dei plantari sono gli spaziatori di silicone, da inserire tra l’alluce e le altre dita del piede, pensati sia per la notte che per il giorno. Le spinte, esercitate dall’alluce sui raggi minori, sono talmente elevate che questi spaziatori possono risultare addirittura dannosi e causare delle deformità secondarie nelle altre dita del piede.

Allo stesso modo risultano inutili, perché inefficaci, calze e calzini correttivi pubblicizzati a puri fini commerciali su riviste e siti internet.

INTERVENTO ALLUCE VALGO: Trattamento chirurgico mini-invasivo

Quando un intervento diventa necessario si può utilizzare la chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo. Grazie a questa tecnica è possibile ridurre il dolore, il sanguinamento, il gonfiore post-operatorio e velocizzare il recupero, minimizzando le incisioni cutanee e la dissezione dei tessuti molli.

Si è giunti a sviluppare questo trattamento grazie alla pratica di incisioni ridottissime (quasi puntiformi) e a frese collegate a micromotori, molto simili a quelle utilizzate dai dentisti.

Inizialmente questa tecnica non prevedeva l’utilizzo di mezzi di sintesi, cioè di viti in grado di mantenere l’osso osteotomizzato nella posizione desiderata, e faceva affidamento esclusivamente sull’utilizzo di bendaggi correttivi e stabilizzanti che non garantivano un’adeguata stabilità delle correzioni.

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A sinistra, un alluce valgo lieve. Radiografia pre-operatoria, eseguita in carico, mostra la deviazione in valgo del primo dito: l’alluce valgo. Nell’immagine di destra invece, una radiografia post operatoria. Tramite un’osteotomia ossea, il primo dito viene riportato in asse. L’osteotomia è bloccata da una piccola vite disegnata appositamente per rimanere affondata nell’osso.

 

Oggi, grazie alla possibilità di utilizzare queste viti in titanio ed al miglioramento delle tecniche di impianto, la chirurgia mini-invasiva risulta estremamente efficace ed affidabile anche per la correzione di alcune deformità del retro-piede associate all’alluce, ma solo in casi selezionati. Infatti, condizione necessaria affinché questo trattamento sia applicabile con successo è che non siano presenti deformità concomitanti o instabilità delle articolazioni adiacenti.

 

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Vite slant in titanio: un design innovativo che grazie alla testa inclinata viene completamente integrata nell’osso, senza alterarne il suo profilo

 

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Immagine radiografica in cui appare evidente il taglio innovativo della vite Slant, che riproduce completamente il profilo osseo

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ALLUCE VALGO

Nei casi in cui non sia possibile operare in modalità mini-invasiva si fa ricorso ad altre valide tecniche. L’obiettivo della chirurgia è quello di ottenere nuovamente un piede funzionalmente efficiente ed esteticamente appagante.

Esistono varie tecniche per correggere i diversi gradi di valgismo dell’alluce. Innanzitutto, come dicevo prima, un aspetto molto delicato è distinguere una deformità isolata da una deformità parte di una sindrome. In quest’ultimo caso è fondamentale correggere tutti i malfunzionamenti nel piede e non solo il valgismo.

Per spiegare questo delicato aspetto uso spesso una metafora. Il piede è come una marionetta, il cui movimento è guidato da fili che scendono dall’alto, i tendini, che traducono la contrazione del muscolo in movimento.

Quando il sistema che trasmette il movimento alla marionetta non è perfettamente funzionante anche una o più parti di essa potrebbero non funzionare adeguatamente. Per esempio, un filo usurato o un braccio del “bilancino” rotto (la croce in legno che trasmette il movimento ai fili) potrebbero far sì che un movimento del pupazzo non si compia correttamente, quando viene dato l’impulso al filo.

Esattamente come nel caso del malfunzionamento di una marionetta, quando l’alluce valgo è parte di una disfunzione più complessa, i tendini (i fili del nostro pupazzo) devono riprendere a lavorare in equilibrio su assi meccanici (il bilancino) favorevoli.

Per ripristinare questa condizione fisiologica possono rendersi necessari degli interventi di riallineamento sullo scheletro del retropiede (per esempio un’osteotomia di medializzazione del calcagno), in associazione o meno a transfer tendinei.

Per questo, quando la tecnica mini-invasiva non è praticabile, mi capita spesso di consigliare la tecnica BOAT (Best Of All Techniques): una tecnica che associa il meglio di tutte le osteotomie proposte negli anni.

Il chirurgo che per primo l’ha proposta è Chris Cotzee, un collega Sudafricano che lavora a Minneapolis, con il quale ho avuto la possibilità di operare personalmente, apprendendo piccoli “trucchi” di questa tecnica che oggi applico a beneficio dei miei pazienti.

La BOAT associa la versatilità della classica osteotomia distal chevron (nota in Italia come Austin), alla stabilità della Scarf (più popolare in Francia), permettendo al paziente il carico immediato grazie ad una particolare scarpa post-operatoria piana, da utilizzare invece delle vecchie scarpe Talus, responsabili di tanti problemi a ginocchio ed anca.

L’ANESTESIA per l’intervento di alluce valgo

Prima dell’intervento, in base alle condizioni generali ed alle caratteristiche del paziente, si concorderà l’anestesia alla presenza dell’anestesista.

Quando possibile, questi interventi vengono eseguiti con un “blocco periferico”, addormentando la gamba dal ginocchio o dalla caviglia in giù, evitando così anestesie più invasive. Quando il paziente è particolarmente apprensivo si possono utilizzare, in aggiunta, anche sedazioni superficiali.

E’ comunque consigliabile non rinunciare all’effetto anestesiologico periferico per garantire un decorso post-operatorio più sereno e ridurre la farmaco-dipendenza.

IL RITORNO IN CAMPO dopo l’intervento di alluce valgo

L’intervento può essere eseguito con un ricovero in day-hospital, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale o privatamente. In quest’ultimo caso è possibile programmare sia un day-hospital che il ricovero di una notte.

Sin dal primo giorno successivo all’intervento è richiesta l’esecuzione di esercizi di mobilizzazione dell’alluce, spiegati da me prima dell’intervento e al momento della dimissione dall’ospedale. Sono necessarie delle medicazioni a giorni alterni che il paziente può eseguire autonomamente, in casa propria, o con l’aiuto di infermieri che, in regime di libera professione, potranno fornire il servizio di assistenza domiciliare alla medicazione.

I pazienti operati con tecnica mini-invasiva dovranno, invece, sottoporsi a medicazioni più ravvicinate (ogni 4 giorni circa) da effettuare presso lo studio medico e da concordare di volta in volta con me.

A 15 giorni dall’intervento si tolgono i punti di sutura e si invita il paziente a cominciare a praticare l’idrokineisterapia (camminata in acqua alta). Per i pazienti sottoposti a tecnica mini-invasiva l’idrokineisterapia viene rinviata di 4 settimane, al raggiungimento della stabilità delle correzioni.

Per 4 settimane si indossa una scarpa post-operatoria piana per poi passare ad una calzatura tradizionale. Dopo 2-4 mesi, a secondo della capacità di recupero, si potrà tornare ad indossare scarpe esteticamente appaganti.

L’attività sportiva in carico si può riprendere a circa 3 mesi dall’intervento.