Alluce Valgo
La patologia dell’alluce valgo è una patologia risolvibile.
Introduzione
L’alluce valgo è una deformazione del primo dito del piede, che appare deviato lateralmente verso le altre dita, con contemporanea sporgenza mediale del primo osso metatarsale.
Questa deformità ossea è di solito abbinata ad una progressiva infiammazione e degenerazione dei tessuti molli circostanti che talvolta può generare una borsite acuta, in grado di indurre un’ulcerazione locale e di causare infezioni.
Nell’immaginario collettivo è spesso associato all’uso di calzature improprie, ma più frequentemente, invece, è correlato ad altre patologie o deformità del piede quali sindrome pronatoria [piede piatto], deficit neurologici periferici, malattie sistemiche [artrite reumatoide].
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Diagnosi dell’alluce valgo
La diagnosi di alluce valgo è quasi sempre semplicissima ed è il paziente stesso a formularla, prima ancora di sottoporsi ad una visita specialistica. Più complesso è analizzarne le cause che, come anticipato sopra, possono essere svariate.
Per procedere ad una corretta diagnosi è utile, oltre ad una valutazione clinica del piede, una radiografia in carico [cioè eseguita stando in piedi], meglio se bilaterale, per accertare eventuali differenze ed asimmetrie di appoggio.
Per questa patologia, altri esami di imaging [ecografia, risonanza magnetica e TAC] risultano poco utili, poiché eseguiti il più delle volte in posizione supina [sdraiati su un lettino].
Questa posizione non consente, infatti, di ottenere informazioni rilevanti su come reagiscono lo scheletro e i tessuti molli in posizione eretta.
Le indagini funzionali, come test stabilometrici o analisi del passo, non essendo in grado di fornire informazioni aggiuntive discriminanti, possono essere utili a posteriori per monitorare l’efficacia del trattamento scelto e l’eventuale influenza sulle articolazioni e sui distretti corporei adiacenti.
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Trattamento conservativo dell’alluce valgo
In un primo momento, se il paziente è molto poco sintomatico, la deformità non è ancora particolarmente accentuata e non si corrono rischi di peggioramento imminente a causa dell’instabilità delle articolazioni, si può propendere per un atteggiamento conservativo, che si limita però all’uso di calzature comode o comunque ben tollerate, che non creino attrito a livello della cosi chiamata “cipolla”, evitando l’utilizzo di spaziatori o tutori che possono portare alla precoce deformità delle dita.
Nei casi di deformità lieve, ma accompagnata da sintomatologia a livello dei metatarsi, ovvero metatarsalgia, per ridurre lo stress tendineo e il sovraccarico meccanico proprio sulle teste metatarsali, è sufficiente compensare l’appoggio con un plantare [su misura] o con una modifica della calzatura [introducendo nella suola un compenso rocker-bottom, come nelle famose calzature MBT], risolvendo di fatto la sintomatologia.
È tuttavia necessario ricordare che un plantare esercita una funzione di compenso che si attiva solo quando inserito correttamente nella calzatura, ma non ha alcun potere correttivo sulla deformità.
Questo è un elemento molto importante da tenere in considerazione poiché, nei casi di deformità progressiva, può accadere che il plantare non sia più sufficiente a compensare l’alterazione durante l’appoggio.
Quando questo si verifica, prima di ricorrere ad un rinnovo del plantare, è bene verificare con una nuova visita specialistica che niente sia cambiato nel piede, per non incorrere nel tempo in problemi e deformità ben più gravi.
Come accennato poco sopra, meno utili dei plantari sono gli spaziatori di silicone, da inserire tra l’alluce e le altre dita del piede, pensati sia per la notte che per il giorno.
Le spinte, esercitate dall’alluce sui raggi minori, sono talmente elevate che questi spaziatori possono risultare addirittura dannosi e causare delle deformità secondarie nelle altre dita del piede.
Allo stesso modo risultano inutili, perché inefficaci, calze e calzini correttivi pubblicizzati a puri fini commerciali su riviste e siti internet.
Se invece la sintomatologia diventa limitante, con esacerbazione del dolore ormai indipendente dalle calzature utilizzate, arrossamenti o borsiti a livello della cipolla, la terapia indicata senza reali alternative concrete, è quella chirurgica.
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Intervento chirurgico di alluce valgo
Trattamento chirurgico mini-invasivo
Quando un intervento diventa necessario si può utilizzare la chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo.
Grazie a questa tecnica è possibile ridurre il dolore, il sanguinamento, il gonfiore post-operatorio e velocizzare il recupero, minimizzando le incisioni cutanee e la dissezione dei tessuti molli.
Si è giunti a sviluppare questo trattamento grazie alla pratica di incisioni ridottissime [quasi puntiformi] e a frese collegate a micromotori, molto simili a quelle utilizzate dai dentisti.
Questa tecnica può prevedere o meno l’utilizzo di mezzi di sintesi, ovvero di viti in grado di mantenere l’osso osteotomizzato nella posizione desiderata.
Inoltre possono rendersi necessari dei tempi secondari per il trattamento della metatarsalgia che spesso si associata all’alluce valgo.
Anche la metatarsalgia può essere risolta, per mezzo di tecniche mini-invasive, effettuando delle osteotomie ossee attraverso mini-accessi [nuovamente piccolo buchini] senza dover quindi effettuare incisioni dorsali sul piede.
Come accennavo la scelta dei mezzi di sintesi dipende dal chirurgo. Personalmente, per ridurre il rischio di recidiva, preferisco fissare con delle viti in titanio dal disegno innovativo, l’osteotomia del primo metatarso. Mentre il bendaggio diventa fondamentale per il mantenimento della correzione delle osteotomie metatarsali.
Oggi, grazie alla possibilità di utilizzare queste viti in titanio ed al miglioramento delle tecniche di impianto, la chirurgia mini-invasiva risulta estremamente efficace ed affidabile anche per la correzione di alcune deformità del retro-piede associate all’alluce, ma solo in casi selezionati.
Infatti, condizione necessaria affinché questo trattamento sia applicabile con successo è che non siano presenti deformità concomitanti o instabilità delle articolazioni adiacenti.
Tecnica chirurgica BOAT
Nei casi in cui non sia possibile operare in modalità mini-invasiva si fa ricorso ad altre valide tecniche.
L’obiettivo della chirurgia è quello di ottenere nuovamente un piede funzionalmente efficiente ed esteticamente appagante.
Esistono varie tecniche per correggere i diversi gradi di valgismo dell’alluce. Innanzitutto, come dicevo prima, un aspetto molto delicato è distinguere una deformità isolata da una deformità parte di una sindrome.
In quest’ultimo caso è fondamentale correggere tutti i malfunzionamenti nel piede e non solo il valgismo.
Per spiegare questo delicato aspetto uso spesso una metafora.
Il piede è come una marionetta, il cui movimento è guidato da fili che scendono dall’alto, i tendini, che traducono la contrazione del muscolo in movimento.
Quando il sistema che trasmette il movimento alla marionetta non è perfettamente funzionante, anche una o più parti di essa potrebbero non funzionare adeguatamente.
Per esempio, un filo usurato o un braccio del “bilancino” rotto [la croce in legno che trasmette il movimento ai fili] potrebbero far sì che un movimento del pupazzo non si compia correttamente, quando viene dato l’impulso al filo.
Esattamente come nel caso del malfunzionamento di una marionetta, quando l’alluce valgo è parte di una disfunzione più complessa, i tendini [i fili del nostro pupazzo] devono riprendere a lavorare in equilibrio su assi meccanici [il bilancino] favorevoli.
Per ripristinare questa condizione fisiologica possono rendersi necessari degli interventi di riallineamento sullo scheletro del retropiede [per esempio un’osteotomia di medializzazione del calcagno], in associazione o meno a transfer tendinei.
Per questo, quando la tecnica mini-invasiva non è praticabile, mi capita spesso di consigliare la tecnica BOAT [Best Of All Techniques]: una tecnica che associa il meglio di tutte le osteotomie proposte negli anni.
Il chirurgo che per primo l’ha proposta è Chris Cotzee, un collega Sudafricano che lavora a Minneapolis, con il quale ho avuto la possibilità di operare personalmente, apprendendo piccoli “trucchi” di questa tecnica che oggi applico a beneficio dei miei pazienti.
La BOAT associa la versatilità della classica osteotomia “distal chevron” [nota in Italia come Austin], alla stabilità della Scarf [più popolare in Francia], permettendo al paziente il carico immediato grazie ad una particolare scarpa post-operatoria piana, da utilizzare invece delle vecchie scarpe Talus, responsabili di tanti problemi a ginocchio ed anca.
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L’anestesia per l’intervento di alluce valgo
Prima dell’intervento, in base alle condizioni generali ed alle caratteristiche del paziente, si concorderà l’anestesia alla presenza dell’anestesista.
Quando possibile, questi interventi vengono eseguiti con un “blocco periferico”, addormentando la gamba dal ginocchio o dalla caviglia in giù, evitando così anestesie più invasive. Quando il paziente è particolarmente apprensivo si possono utilizzare, in aggiunta, anche sedazioni superficiali.
È comunque consigliabile non rinunciare all’effetto anestesiologico periferico per garantire un decorso post-operatorio più sereno e ridurre la farmaco-dipendenza.
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Il decorso post-operatorio dopo l’intervento di alluce valgo
L’intervento può essere eseguito con un ricovero in day-hospital, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale o privatamente. In quest’ultimo caso è possibile programmare sia un day-hospital che il ricovero di una notte.
Il paziente è autonomo fin da subito grazie all’apposita scarpa post-operatoria [scarpa piana], sulla quale potrà appoggiare il peso del corpo già nell’immediato post-operatorio, senza l’uso obbligato delle stampelle.
Uscirà dall’ospedale camminando e con la medicazione da noi eseguita che non dovrà essere cambiata o modificata.
Il riposo è comunque consigliato per i primi 15 giorni in modo da permettere la corretta guarigione delle seppur piccole incisioni e della correzione ossea ottenuta.
A 15 giorni avverrà il primo controllo post operatorio per rimuovere i punti ed eseguire un secondo bendaggio, sempre correttivo, ma più leggero del precedente. A questo punto verranno anche suggeriti e mostrati esercizi di mobilizzazione dell’alluce.
A 30 giorni dall’intervento verrà eseguita una radiografia in carico ed il paziente potrà quindi tornare a camminare con un paio di calzature comode.
Dopo circa 90 giorni dall’intervento, a seconda della capacità di recupero del paziente, si potrà tornare ad indossare scarpe esteticamente appaganti.
L’attività sportiva in carico si può riprendere a circa 3 mesi dall’intervento.
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