Artrosi di caviglia

L’artrosi di caviglia o osteoartrosi è una malattia cronica, che colpisce le articolazioni (artropatia). Può interessare tutte le articolazioni, dal rachide agli arti superiori ed inferiori.
È una patologia degenerativa, causata dalla progressiva perdita del tessuto cartilagineo, che normalmente riveste i capi articolari, fino ad esporre l’osso sottostante (osso sub-condrale) e determinare una progressiva alterazione della morfologia dell’articolazione. Pertanto, non è una malattia della sola cartilagine, ma dell’intera articolazione: strutture scheletriche, legamentose, capsulari e persino i muscoli, deputati al movimento dell’articolazione, risultano coinvolti.

Parlando nello specifico della caviglia, il Dr. Steven Raikin (ortopedico dell’Istituto di Rothman, a Filadelfia, e membro dell’AOFAS) ha di recente dimostrato come l’artrosi di caviglia abbia un impatto estremamente negativo sulla qualità della vita di chi ne è affetto, con conseguenze paritetiche a quelle generate dall’artrosi dell’anca e addirittura peggiorative rispetto a quelle dell’artrosi del ginocchio.

In generale, la prevalenza dell’artrosi è direttamente correlata all’età. Tuttavia, nel caso dell’artrosi di caviglia questa evidenza non vale. Infatti, la caviglia, al contrario del ginocchio e dell’anca, è un’articolazione che noi medici definiamo estremamente congruente, in quanto una superficie articolare corrisponde esattamente all’altra. Questo, se per un verso rappresenta un fattore protettivo nei confronti dell’artrosi degenerativa, dall’altro spiega come un evento traumatico, in grado di alterare l’anatomia della caviglia, sia sufficiente a determinare gravi alterazioni artrosiche.
Questa è la ragione per cui circa il 70% delle artrosi di caviglia ha un’origine post-traumatica. Pazienti che hanno riportato fratture malleolari, di tibia, perone, astragalo o calcagno, anche se guarite (più o meno bene), sono candidati a sviluppare artrosi di caviglia.

Rx antero-posteriore: caviglia affetta da artrosi post-traumatica CAVIGLIA ARTROSICA: Assottigliamento della rima articolare, evidenti segni di rimodellamento osseo. Alterato asse di carico: deformità in valgismo. Indicata ed evidenziata dalla retta rossa, la rima articolare che appare obliqua.

 

A questi si aggiungano i pazienti affetti da instabilità di caviglia per lesioni legamentose o per deformità. A tal proposito vi invito a leggere il mio contributo sull’instabilità peritalare laterale.

Nella restante parte dei casi, l’artrosi d caviglia è causata da malattie sistemiche infiammatorie croniche, come l’artrite reumatoide, o altre patologie in grado di indurre alterazioni articolari, come l’emofilia.

I sintomi dell’artrosi di caviglia

Dal 2016 il dr. Federico Usuelli è referente per la “C.A.S.C.O.” dell’I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, per la chirurgia del piede e della caviglia.

Il sintomo principale dell’artrosi alla caviglia è il dolore associato alla rigidità.

All’inizio del suo manifestarsi, si accusa dolore in maniera più acuta dopo lunghe ore di immobilità, per esempio dopo il risveglio mattutino. Con la ripresa del movimento, nel corso della giornata, questi sintomi si attenuano, anche se possono presentare momenti di riacutizzazione.

In fasi più tardive della malattia, invece, il dolore compare anche a riposo, è profondo, poco localizzato, favorito da un precedente sovraccarico articolare o da cambiamenti meteorologici.
L’articolazione può apparire tumefatta, rigida, dolente alla palpazione, ai movimenti passivi e, ovviamente, alla deambulazione. Durante il movimento, inoltre, possono essere avvertiti crepitii o scrosci a causa dell’incongruenza dei capi articolari e/o alla presenza di osteofiti.

Ricordo, infine, che a causa della sua preponderante natura post-traumatica – il 70% dei casi, come detto sopra – la caviglia può presentarsi deformata e non allineata (non in asse). Questo perché gli interventi di riduzione e sintesi, eseguiti dopo una frattura della caviglia, non sempre riescono a ripristinare la corretta anatomia dell’articolazione.

La diagnostica dell’artrosi di caviglia

Una volta diagnosticata la malattia, a seguito di una adeguata valutazione dei sintomi, sarà necessario procedere con appositi esami di accertamento.

Una radiografia (RX) è sufficiente per mettere in evidenza i segni caratteristici dell’artrosi: assottigliamento della rima articolare, rimodellamento dell’osso sub-condrale, formazione di osteofiti (piccoli speroni ossei) e geodi (cisti ossee).

Decisamente più approfonditi sono gli esami clinici raccomandati nel caso in cui risulti necessario un intervento chirurgico per artrosi di caviglia.
Dato che la caviglia esercita le sue funzioni in piedi, è in questa posizione che dovrà tornare a funzionare. Sono quindi fondamentali RX di piede e caviglia in carico, ossia eseguite in piedi, per studiare l’allineamento ed i tempi chirurgici necessari per ottenere un impianto stabile nel tempo.
Per questo mi preme far notare che, nonostante sia opinione comune il contrario, la risonanza non fornisce informazioni più evolute delle radiografie perché eseguita da sdraiati e quindi in assenza di carico, fattore molto importante nel valutare la funzionalità della caviglia.
Nel mio personale planning, oltre a quanto raccomandato sopra, ritengo importante eseguire una proiezione radiografica, ideata dal collega Donald I. Saltzman, che si esegue con inclinazione del piede a 20 gradi. Si tratta di una semplice radiografia eseguita in una posizione tale da consentire di studiare meglio la correlazione tra la posizione del calcagno, dell’astragalo e della tibia.
Infine, per studiare la qualità dell’osso su cui si deve intervenire, una TAC di caviglia e retro-piede è altrettanto importante nel planning.

Proiezione di Salzman a 20° per la valutazione dell’asse del calcagno rispetto a quello tibiale.

 

COME SI CURA L’ARTROSI DI CAVIGLIA?

L’artrosi di caviglia è una patologia degenerativa irreversibile. Ciò significa che si può tentare di controllarla, ma ancora oggi non è permesso il recupero di un’articolazione danneggiata.

I FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) sono utili per il controllo del dolore. Il loro uso protratto è però sconsigliabile per i possibili effetti collaterali (gastriti e ulcere). Sconsigliato è anche l’uso di oppiacei, come la morfina, che possono portare ad assuefazione e del cortisone, a cui è connesso il rischio osteoporotico ed infettivo.
In sintesi, l’approccio farmacologico può essere di aiuto in determinate fasi della vita del paziente, ma non rappresentare la soluzione a lungo termine.

Esistono terapie fisiche, come l’Interx e la Tecar Terapia, ancora più efficaci se eseguite in combinazione, che migliorano la biologia e la funzionalità dei tendini e dei muscoli deputati al movimento dell’articolazione. Queste possono rappresentare, negli stadi artrosici iniziali, una valida soluzione ripetibile, in grado di procrastinare un intervento per lungo tempo.
Attenzione, parliamo di terapie che richiedono la presenza di un operatore esperto e qualificato che elabori un piano terapeutico di concerto con un medico ortopedico specializzato in ambito piede e caviglia.

La mia esperienza personale mi porta oggi a sconsigliare procedure infiltrative nella caviglia. Questo è vero in assoluto per i cortisonici, ma di recente vengono proposte nuove forme di viscosupplementazione (acidi ialuronici e derivati) o anche infiltrazioni intra-articolari di PRP, senza un preciso razionale scientifico. I risultati osservati sono alterni e spesso instabili.

LA CHIRURGIA E LA PROTESI DI CAVIGLIA

Esistono di base due differenti tecniche chirurgiche per intervenire sull’artrosi di caviglia: artrodesi o protesi?

Cos’è l’artrodesi?
E’ la fusione di un’articolazione. Di seguito ci concentriamo su quella della caviglia.
Si può eseguire con un’incisione che ne esponga l’articolazione o in artroscopia, in entrambe i casi l’obiettivo è ottenere una completa fusione dell’articolazione a 90 gradi. Questo implica non solo la perdita del movimento della caviglia, ma anche una maggiore sollecitazione delle articolazioni adiacenti, che saranno esposte ad un carico di lavoro maggiore e, di conseguenza, ad un più alto rischio artrosico.
Un paziente giovane sottoposto ad artrodesi di caviglia, pertanto, corre il rischio di sviluppare artrosi in tutte le altre articolazioni del piede e di dover ricorrere, nell’arco della vita, a nuove procedure di artrodesi, ritrovandosi nel tempo con un piede sempre più rigido.

Cos’è, invece, una protesi di caviglia?
La protesi è una sostituzione dell’articolazione con un impianto che ne riproduca il movimento e che si avvicini il più possibile alla sua fisiologia.
Rispetto ai pazienti affetti da artrosi dell’anca o del ginocchio, quelli colpiti da artrosi della caviglia possono essere molto più giovani e, in quanto tali, avere maggiori esigenze di mobilità nella vita di tutti i giorni. Questo fattore oggi non è più una controindicazione alla protesi, grazie agli impianti di nuova generazione.

Anche nel caso di pre-esistente deformità oggi è indicata la protesi. Condizione essenziale in questo caso è che il chirurgo abbia un’esperienza consolidata nella protesica di caviglia e nelle tecniche di ricostruzione.

L’unica controindicazione alla protesi, tanto da consigliare l’artrodesi di caviglia, è rappresentata dalla mancanza di bone-stock (accertabile con la TAC), ossia di riserva di osso su cui appoggiare l’impianto.

Ricercando informazioni su internet relativamente alla tecnica protesica ci si può imbattere in svariate opinioni contrarie a questo tipo di intervento. Questa errata scuola di pensiero si è radicata a causa delle vecchie protesi, utilizzate più di 15 anni fa.

Oggi, guardando al futuro, ci si sta sempre più orientando verso la tecnica definita “resurfacing”, che consiste nella riduzione del volume degli impianti protesici e nello sviluppo di disegni protesici sempre più vicini all’anatomia originaria della caviglia. Ciò è possibile grazie a materiali in grado di riprodurre le caratteristiche fisiche dell’osso, la sua porosità, rigidità ed elasticità. Per esempio, l’introduzione di un materiale come il Trabecular Metal (Tantalio sottoposto ad una lavorazione particolare) consente oggi una procedura di resurfacing con impianti più piccoli ed anatomici, che velocizzano sensibilmente il tempo di recupero. Questo impianto viene inserito da un’incisione laterale, anziché anteriore come di consueto.

In Italia ad oggi sono il chirurgo che ha eseguito il maggior numero di interventi e di follow-up* con la tecnica del resurfacing. È una scelta rivoluzionaria ed affidabile, che offre grandi vantaggi, ma che al momento è riservata ad alcuni casi clinici selezionati.

IL RICOVERO

Prima dell’intervento si procede al pre-ricovero, durante il quale il paziente si sottopone agli esami del sangue, ad un ulteriore controllo ortopedico e alla valutazione anestesiologica. L’anestesia praticata è generalmente di tipo combinato, in grado di addormentare la gamba per lungo tempo, se possibile fino al mattino seguente, per ridurre l’uso di farmaci per il controllo del dolore.

Il ricovero avviene il giorno dell’intervento o il giorno prima. Può durare da 2 a 4 giorni. Accertato che la ferità chirurgica ed il dolore non richiedono controlli medici quotidiani si sarà dimessi.

IL RITORNO IN CAMPO

L’intervento di protesi di caviglia è una procedura sempre più frequente, che prevede, tuttavia, un rigoroso follow-up e un delicato decorso post-operatorio che garantisca un’immediata osteointegrazione, piuttosto che una precoce mobilizzazione.

I miei pazienti vengono immobilizzati con un gesso o un tutore per 6 settimane, anche se il carico viene concesso generalmente a 3 settimane.
È fondamentale che il paziente si presenti ad un controllo settimanale fino alla completa guarigione della cute (3-5 settimane dopo l’intervento).
Passate 3-6 settimane sono previste le prime RX di controllo in carico.

Una volta rimossa l’immobilizzazione è fondamentale la rieducazione al passo. Per questo raccomando ai miei pazienti idrokinesiterapia (rieducazione al passo in acqua), stretching del tricipite e successivamente rieducazione propriocettiva.

Il paziente è di nuovo autosufficiente a circa 2 mesi dall’intervento, guida la macchina dopo 3-4 mesi, e raggiunge la completa soddisfazione post operatoria intorno a 6-8 mesi.

Questi tempi si riducono notevolmente grazie alle nuove procedure di resurfacing che però, come dicevamo, vanno valutate caso per caso.

LA RICERCA

Il mio impegno nella prevenzione e nel miglioramento della chirurgia per la cura dell’artrosi di caviglia oggetto di quotidiano studio e ricerca. Per approfondire questi temi e apprezzare il mio impegno nello sviluppo di innovazioni a livello internazionale vi invito a visitare la sezione “blog”.

*Controlli a cui vengono sottoposti i pazienti dopo l’intervento