“Il piede del bambino non è solo una versione ridotta di quello dell’adulto”.
Un pensiero illuminante del collega inglese Raymond J. Sullivan.
Il piede del bambino ha una sua fisiologica evoluzione ed una diversa patologia.

L’EVOLUZIONE DEL PIEDE DEL BAMBINO

Tutti noi nasciamo con i piedi piatti: è fisiologico!

Durante la crescita, quando impariamo a camminare, una base di appoggio più ampia, quindi un piede piatto, rappresenta un vantaggio evolutivo, non una malattia. Sarà poi in un’età compresa tra gli 8 e i 12 anni che il piede progressivamente assumerà l’aspetto di un normale piede fisiologico dell’adulto.
L’età corretta per una prima valutazione ortopedica del piede è tra i 6 e gli 8 anni, a meno che il pediatra non solleciti una verifica precoce.

A 2 anni: quasi il 100% dei piedi sono piatti. A 10 anni: il 4% sono ancora piatti.

Anche in un bimbo che cammina appoggiando i piedi intraruotati o in punta potremmo trovarci di fronte a fenomeni fisiologici; tuttavia in questi casi è utile il consulto con un medico ortopedico.

Un percorso diverso e diagnosi precoci meritano, invece, i bambini con deformità dei piedi evidenti alla nascita. Queste patologie si caratterizzano per deformità di entità e qualità diversa; vengono raggruppate sotto il nome di piede torto e oggi giorno possono trovare delle soluzioni brillanti ricorrendo sempre meno alla chirurgia, grazie al metodi Ponseti.

Infine, un caso a parte è rappresentato da pazienti con deficit neurologici di natura genetica (malattia di Charcot-Marie-Tooth) o esiti di malattie quali la poliomelite, che hanno un impatto devastante sul distretto del piede e della caviglia.

SINTOMI DEL PIEDE PIATTO DEL BAMBINO

Il più delle volte il piede piatto nel bambino è asintomatico e i bimbi vengono visitati da un ortopedico per patologie concomitanti diverse. Di solito si tratta di osteocondrosi (per esempio: Morbo di Osgood-Schlatter, Morbo di Severe-Haglund), ossia patologie benigne che colpiscono i nuclei di accrescimento ossei (le “fabbriche” di produzione della crescita ossea) che spesso hanno una risoluzione spontanea con il proseguire della crescita.

Alcuni segnali deboli, non direttamente correlabili al piede piatto, possono essere affaticamento, crampi, episodica zoppia. Raramente il piccolo lamenta dolore all’interno dell’arco del piede, che può essere indice di sofferenza del tendine tibiale posteriore.

A volte, il piede piatto può causare deformità in valgismo dell’alluce dando vita al così detto “alluce valgo giovanile”.

DIAGNOSI DEL PIEDE PIATTO DEL BAMBINO

Come anticipato, il momento giusto per una prima valutazione del piede del bambino è tra i 6 e gli 8 anni.

Parlare con il bimbo e i suoi genitori, osservare l’usura delle sue scarpine e vederlo camminare, sono le quattro testimonianze necessarie a diagnosticare una sindrome pronatoria (piede piatto). Se strettamente necessario si eseguirà una radiografia dei piedi in carico, per studiare l’evoluzione della deformità.

Le sinostosi (ponti ossei tra articolazioni, che ne riducono dolorosamente il movimento) sono, invece, deformità che richiedono approfondimenti tramite TAC del retropiede.

Infine, i pazienti con piede cavo per patologie ereditarie, quelli affetti da Charcot-Marie-Tooth o i bimbi nati con piedi torti possono richiedere timing e indagini di imaging differenti.

I PLANTARI, IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO

La storia del trattamento del piede piatto dei bambini è fatta di plantari correttivi e calzature ortopediche.

Oggi è scientificamente dimostrato che questi presidi non hanno alcuna utilità terapeutica. Già nel 1956 uno studio pubblicato su Lancet (la rivista più autorevole in ambito scientifico) negava qualsiasi utilità del plantare con finalità correttive nel bambino.

La terapia più efficace per un bambino con un semplice piede piatto è un’alimentazione corretta, una vita equilibrata e la pratica dello sport che più gli piace, che gli consenta uno sviluppo armonico nel corpo e nello spirito.

È, invece, importante arrivare ad una diagnosi di piede piatto patologico entro gli 8-9 anni di vita, per non precludere possibilità terapeutiche offerte dalla chirurgia mini-invasiva, attuabile solo nella fase di crescita del bambino.

LA CHIRURGIA

Qualora diagnosticato, si potrà intervenire su un piede piatto patologico in un’età compresa fra i 9 e i 13 anni.

Il trattamento chirurgico pediatrico vede l’Italia e la Spagna eccellere nel campo prima con la tecnica del “calcaneo-stop”, sulla quale io stesso ho pubblicato uno studio, poi con la più recente endortesi.

Calcaneo Stop- inserimento di una vite nel calcagno in modo da creare uno “stop” per evitare la pronazione del piede.

Con il “calcaneo-stop” viene inserita una vite nel calcagno, tramite una piccola incisione laterale. Questa vite induce uno stimolo propriocettivo correttivo nel piede del bambino; a distanza di tempo, dopo l’impianto, è richiesta nella maggior parte dei casi la rimozione della protesi.

L’evoluzione di questa tecnica è rappresentata dall’endortesi: l’impianto di una protesi (molto simile ad una piccola vite del diametro di 8-9 mm) all’interno del seno del tarso, tra calcagno ed astragalo. Anch’essa ha l’obiettivo di guidare, mediante stimoli propriocettivi, la crescita residua del piede, ottenendo progressivamente una correzione efficace.

 

Particolare di un piede pediatrico corretto con un’endortesi, una protesina dal diametro di soli 8 mm

Radiografica laterale di un piede corretto con un’endortesi: una piccola protesi (diametro 8 mm) inserita in una cavità già presente nel piede: il seno del tarso.

Oggi le protesine più diffuse sono in titanio (materiale inerte, che non crea reazioni) e non vengono più rimosse nel 90% dei casi.

Nei rari casi in cui il piccolo paziente avverta fastidio durante le attività sportive e nei cambi di direzione repentini, è possibile rimuoverle ad un anno dall’impianto, senza compromettere la correzione ottenuta.
E’ un intervento consigliabile fino ad un’età limite di 15 anni circa (basandosi sull’età scheletrica del paziente); è decisamente poco invasivo, specie se paragonato ad eventuali correzioni in età più avanzata.

IL RICOVERO

Il piccolo paziente, accompagnato dai genitori (dei quali è richiesto il consenso congiunto all’intervento), viene convocato per il pre-ricovero. Durante questa fase il bimbo è sottoposto ad un’ultima visita, vengono spiegati i dettagli dell’intervento e si procede con la consueta valutazione anestesiologica.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, come raccomandato nei pazienti pediatrici.
Io, generalmente, opto per l’esecuzione dell’intervento bilateralmente per sottoporre il bambino ad una sola anestesia e garantirgli, sin da subito, un appoggio simmetrico. La durata complessiva dell’operazione da me eseguita è in media di 10 minuti.
I miei pazienti escono dalla sala con due punti riassorbibili ed uno stivaletto rigido in vetroresina per lato.
Il bambino viene generalmente ricoverato per una notte e dimesso il giorno successivo.

IL RITORNO IN CAMPO

Una domanda frequente che ricevo è: “Perché è necessario indossare lo stivaletto gessato dopo l’intervento?”.
Non è una priorità, ma io lo ritengo importante per permettere al paziente di caricare e camminare subito con confidenza sui due piedi operati con maggior stabilità e senza dolore.
Dopo 15 giorni i due gessi vengono rimossi; spesso sono già rotti per il carico esercitato dai piccoli vivaci pazienti che non vanno rimproverati per questo ma, al contrario, stimolati a caricare sui due gessi.
Già dopo 3 giorni dall’intervento possono camminare, accusando poco dolore, e tornare a scuola, con loro probabile disappunto, evitando così prolungate assenze. L’importante è non sottoporli a lunghe camminate e carichi eccessivi.
Già dopo 15 giorni, rimossi i gessi, si può tornare a praticare sport in acqua, e dopo 45 a correre. Per gli sport che comportano un minimo di rischio traumatico il tempo si allunga a 4-6 mesi.