Molto più di una deformità di un dito del piede!

Siamo abituati a pensare ai piedi come ad una parte di noi che usiamo per camminare. Il piede nel nostro immaginario è, quindi, un organo di moto, proprio come lo sono le ruote per una bicicletta.

In realtà, il piede è un complesso organo di senso: in ogni istante invia e riceve informazioni: dolore, regolarità del terreno, equilibrio, caldo, tensione muscolare, sono solo alcune delle sensazioni.

Noi con i piedi ci muoviamo, ma in realtà con i piedi vediamo e sentiamo, e molto di più!

Vivo a Milano, una città dove tutto è dinamico, in evoluzione. Vivo in una città che l’Europa ed il Mondo stanno scoprendo. Ogni giorno incontro persone che si muovono per andare a lavorare, in palestra o a cena, camminano e… indossano scarpe!

Ecco i piedi nelle scarpe comunicano: voglia di stare comodi, bisogno di sentirsi in forma, necessità di essere eleganti, desiderio di essere sexy.

Noi con i piedi comunichiamo e l’alluce è uno degli attori principali di questo teatro.
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L’alluce valgo: molto più di una patologia del piede

alluce valgo

Ecco perché è riduttivo definire la patologia dell’alluce valgo, come la “cipolla”, ma è riduttiva anche la definizione medica, che si sofferma sulla descrizione della deformità anatomica.

La soluzione? Indubbiamente, il più delle volte, un intervento, che è anch’esso riduttivo definire un “intervento ortopedico a bassa complessità”.

È un’operazione che, il più delle volte, è chiamata a rispondere ad esigenze ed aspettative impegnative (realistiche spesso, ma non sempre!): recuperare velocemente, camminare, prendere la metro, un taxi, guidare, una scarpa bella, correre, il lavoro, una cena, una serata.

Il mondo velocemente cambia, altrettanto velocemente è cambiato il modo di rapportarsi a questa patologia da parte dei pazienti e dei medici.

Ecco perché oggi più di ieri la correzione di un alluce valgo è una scelta importante e la super-specializzazione è un valore aggiunto.
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L’evoluzione della chirurgia di alluce valgo: tra mito e realtà

intervento alluce valgo

Negli ultimi 10 anni questa soluzione tecnica ha rappresentato una evoluzione, più propriamente una rivoluzione.

Improvvisamente con un buchino, quello che spesso viene definito impropriamente per l’alluce valgo, laser, è diventato possibile correggerlo insieme ad altre deformità complesse del piede.

Improvvisamente, si è detto addio a lunghi periodi di scarico o di scomode scarpe post-operatorie. È stato un grande passo in avanti!

Improvvisamente, si è pensato di dire addio ad ogni forma di dolore (anche minimo) e ad ogni periodo di convalescenza. Questo, invece, è stato un eccesso di ottimismo da parte di alcuni colleghi.

L’entusiasmo era tale che si è dato per scontato che fosse lecito allontanarsi da qualsiasi protocollo o soluzione tecnica tradizionale, in primis dai famosi mezzi di sintesi, le piccole viti di cui spesso si sente parlare.

Si è arrivati ad identificare la tecnica percutanea con l’assenza dei mezzi di sintesi: questa non è l’informazione corretta.
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I vantaggi della chirurgia mininvasiva di alluce valgo

In realtà, la tecnica percutanea è una soluzione che prevede l’utilizzo di piccole frese dedicate, molto simili a quelle utilizzate dagli odontoiatri. Questi strumenti permettono la correzione scheletrica senza la necessità di incisioni.

Questo è sinonimo di:

  • minor invasività;
  • minor dolore;
  • risparmio dei tessuti;
  • ripresa più veloce.

Queste sono notizie corrette. Tuttavia, non è un miracolo!

In poche parole, le frese utilizzate nella chirurgia percutanea sono uno strumento per il chirurgo che permette di eseguire le stesse correzioni scheletriche (osteotomie) che si eseguivano precedentemente con tecniche open, ma senza la necessità di aprire.

È davvero un enorme vantaggio che va ben al di là di quanto non si possa pensare. Non è una semplice manifestazione di virtuosismo chirurgico da parte del medico. Non risponde semplicemente alla necessità estetica di non avere cicatrici da taglio.

Il primo importante vantaggio è il rispetto dei tessuti, e quindi, dei tanti sensori e recettori che sono presenti nel piede-organo di senso.

È una prospettiva importante con cui dobbiamo imparare a considerare il complesso piede-caviglia. Troppe volte, infatti, identifichiamo il piede come quella parte del nostro corpo che deve sostenere il peso del nostro corpo quando camminiamo e corriamo. In realtà, il piede non è solo un organo di movimento, ma, al contrario, è principalmente un organo di senso.

Penso che sia utile un paragone con l’automobile.

Negli anni 50, l’automobile era davvero uno strumento di movimento: acceleratore, freno, cambio.
Oggi, le automobili moderne ci informano sul consumo, sulla trazione, sulla frenata. Per farlo sono ricche di elettronica.

Ebbene un piede è un organo di movimento che da subito nasce ricco di sensori aperti verso l’interno e l’esterno: questa è la famosa propriocettività.

Mini-invasività significa rispetto di questi sensori per diversi motivi: piccoli buchini, invece di incisioni, e, ancora di più, carico immediato: il nostro piede per funzionare ha bisogno di caricare ed il carico precoce possibile con questa tecnica, permette al piede di adattarsi velocemente alle correzioni, ripristinando la fisiologia del passo.

Un altro grande vantaggio della tecnica percutanea risiede nella posizione della correzione.

Infatti, la maggioranza delle tecniche aperte richiedono una esposizione dell’articolazione dell’alluce. In poche parole, coinvolgono l’articolazione. In ortopedia, è chiaro che ogni artrotomia, ossia ogni coinvolgimento dell’articolazione nella chirurgia, induce rigidità.

È vero per ogni articolazione: ginocchio e caviglia, per esempio. L’alluce non fa eccezione!

Infatti, uno dei problemi possibili con la chirurgia tradizionale è propria la rigidità post-operatoria.

La chirurgia percutanea ha spostato il fulcro della correzione, di pochi millimetri, prossimale (a monte) all’articolazione, non coinvolgendola.

Il risultato è generalmente una minor rigidità articolare, a parità di correzione.

Ora, è evidente che il movimento dell’alluce non sia l’unico parametro su cui giudicare una chirurgia, viene dopo allineamento e funzione. È chiaro, però, che questa attenzione rappresenta un vantaggio anche in termini funzionali!
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Intervento alluce valgo: la nuova tecnica M.I.C.A.

alluce valgo tecnica mica

La moderna evoluzione della tecnica percutanea, la tecnica MICA, risolve tre diversi problemi della prima tecnica mini-invasiva:

  • recidiva;
  • gonfiore;
  • accorciamento dell’alluce.

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Minore rischio di recidiva

Il rischio di recidiva è un problema da affrontare quando si pianifica una correzione. È bene partire da un presupposto: non esiste una tecnica perfetta che permetta di escludere al 100% il rischio di recidiva.

In Medicina, però, esiste l’attività di ricerca clinica, che permette di raccogliere dati, sviluppare percentuali e offrire delle possibilità di rischio al paziente.

Ebbene quello che la prima tecnica percutanea portava come vantaggio in termini di invasività, lo scontava in termini di rischio di recidiva, che indubbiamente era ed è più alto rispetto alle tecniche tradizionali.

Stiamo parlando delle tecniche percutanee che non prevedono mezzi di sintesi.

È un problema tecnico che è possibile spiegare. Quando un chirurgo corregge una deformità, esercita una correzione sullo osso mediante una osteotomia, che poi normalmente stabilizza con i mezzi di sintesi, in titanio (anallergici) e anatomici (affondati nell’osso).

Con la prima tecnica percutanea, la stabilizzazione della correzione è affidata al bilanciamento ottenuto al termine dell’intervento ed al bendaggio esterno, che non sempre è efficace nel contrastare le forze che inducono recidiva.
Ecco perché la prima tecnica percutanea presentava e presenta dei limiti come potenziale di correzione ed un rischio più alto di altre tecniche in termini di recidiva.

L’evoluzione della tecnica percutenea MICA (minimal-invasive Chevron Akin) associa i vantaggi della tecnica percutanea (mini-invasività, senza tagli) alla stabilizzazione della correzione con mezzi di sintesi dedicati, comportando:

  • più ampio potenziale correttivo e favorendo una estensione dell’indicazione della tecnica anche a casi ad elevata deformità;
  • rischio di recidiva significativamente più basso.

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Minore gonfiore post-operatorio

Il gonfiore post-operatorio è un fenomeno che accomuna qualsiasi chirurgia dell’avampiede. Tuttavia, l’evoluzione delle tecnica MICA risponde a questo problema in modo più efficace nella gran parte dei casi.

Nella chirurgia tradizionale, infatti, le incisioni comportano un livello di invasività maggiore ed un ematoma post-chirurgico che deve essere smaltito nel tempo.

D’altro canto, la prima chirurgia percutanea, non prevedendo una stabilizzazione delle correzioni (osteotomie) lascia i frammenti scheletrici stabilizzati dal solo bendaggio.

Pertanto, il gonfiore, in questi casi è determinato proprio dal processo di guarigione osseo, che prevede dei tempi biologici chiari e che, finché non si finalizza, è il responsabile del gonfiore post-operatorio.

Non è infrequente con questa tecnica la necessità di ricorrere a farmaci, come alendronati e derivati, per ridurre il gonfiore post-operatorio, velocizzando i tempi di guarigione scheletrica, scontando, però, gli effetti collaterali di questi farmaci.

Ecco la tecnica percutanea con fissazione (MICA) riduce l’ematoma post chirurgico della tecnica tradizionale non dovendo ricorrere a tagli (proprio come la prima tecnica percutanea).

Un ulteriore vantaggio in termini di gonfiore, rispetto questa volta, invece, alla prima tecnica percutanea, è la stabilizzazione immediata della correzione scheletrica. Questo riduce il gonfiore locale legato al meccanismo di guarigione scheletrica.

È una peculiarità rilevante rispetto alla tecnica percutanea senza fissazione, dove l’instabilità della correzione persiste per un discreto periodo iniziale (30-50 giorni circa).
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Minore accorciamento dell’alluce

La correzione di una grave deformità ha sempre comportato il rischio di un accorciamento del primo metatarsale, sia con una tecnica aperta, che, soprattutto, con la prima tecnica percutanea (le diverse tecniche senza fissazione), per cui la correzione passa attraverso una traslazione, ma anche un accorciamento del primo metatarsale.

Questo ha un evidente impatto estetico, ma soprattutto funzionale. Infatti, il risultato di un primo metatarsale più corto è un sovraccarico per i metatarsali adiacenti (secondo e terzo).

Si tratta di un fenomeno per il quale il paziente può sviluppare una metatarsalgia, ossia un dolore a livello della base del secondo e del terzo dito, esacerbato dal passo e sottolineato dalla presenza di ipercheratosi localmente (callo).

La reazione a questo possibile problema ha coinciso con un cambiamento delle indicazioni chirurgiche, che spesso associavano la correzione del primo metatarsale (per la correzione dell’alluce valgo), ad osteotomie in accorciamento aggiuntive sul secondo e sul terzo metatarsale, allungando tempi di recupero e periodo di gonfiore post-operatorio.

La tecnica MICA prevede una dislocazione (correzione) in cui l’accorciamento è minimizzato, riducendo la necessità di intervenire contemporaneamente sui raggi laterale e favorendo un recupero più veloce.
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Possibili cause di re-intervento

alluce valgo reintervento

Come ogni intervento, è bene programmarlo nella consapevolezza che non esiste una chirurgia “garantita” al 100% o assolutamente libera da rischi.

È importante, pertanto, essere informati prima su quali possono essere i rischi legati a questa correzione chirurgica.

Infatti, ogni chirurgia comporta un rischio di infezione, di ritardo di guarigione della ferita e di alterazioni locali della sensibilità che accumunano ogni correzione chirurgica.

Nello specifico, invece, il rischio di re-intervento più frequente è quello dell’intolleranza ai mezzi di sintesi.

In realtà, il termine medico può fuorviare. Non si tratta di una allergia alle viti (sono in titanio e, pertanto, materiale anallergico), ma di un riassorbimento dell’osso nei pressi del punto di ingresso della vite o di una suo micro-mobilizzazione che la rendono prominente.

Il paziente non è allergico alla vite, ma la percepisce “sotto-pelle” quando indossa una scarpa stretta.

È un evento davvero infrequente, perché si utilizzano impianti anatomici, ossia che seguono esattamente il profilo dell’osso e vi si affondano rispettandone l’anatomia.

Si manifesta, infatti, in meno del 5% dei casi e può essere facilmente risolto con un ricovero ambulatoriale e la rimozione del piccolo impianto.
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Decorso post-operatorio: il ritorno allo sport e a scarpe con il tacco

alluce valgo scarpa postoperatoria

Per comprendere il decorso è fondamentale ritornare all’immagine di piede e caviglia come organo di senso, non solo di moto.

Infatti, il grande vantaggio di questa tecnica è nell’associazione di bassa invasività e stabilizzazione della correzione, che permettono un carico immediato da subito.

Non lo si fa perché siamo di corsa, ma perché il piede, per stare bene, ha bisogno di caricare, di camminare, di fare quello per cui è programmato, continuando ad esercitare i tanti recettori che contieni al proprio interno.

In realtà , il decorso post-operatorio ed il recupero veloce nascono prima, dalla soluzione anestesiologica e dall’informazione e conseguente consapevolezza del paziente.

L’anestesia prevede un ankle-block o un popliteal-block, ossia una anestesia rispettivamente al di sotto della caviglia o del ginocchio, che serve per raggiungere un ottimo controllo del dolore, durante l’intervento, ma anche nelle ore successive, quando il piede resterà addormentato per favorire una primo decorso sereno e indolore.

È evidente che, nel caso si soffra d’ansia o paura, sia possibile essere sedati e dormire durante per l’intera durata dell’operazione, ma è altrettanto importante, però, non scegliere l’anestesia sbagliata, ossia la generale, per paura .

Infatti, questi moderni blocchi anestesiologici sono soluzioni a bassissima invasività, dove l’anestesista sotto guida ecografica addormenta selettivamente i nervi responsabili della trasmissione del dolore e garantisce al paziente un decorso sereno.

L’intervento dura circa 30 minuti ed al termine il paziente viene portato nella sua stanza con il piede bendato in modo anatomico.

Nei successivi 15 giorni, questo bendaggio accompagnerà fedelmente il piede del paziente e servirà a favorire una guarigione dei tessuti molli nella corretta tensione e armonia. Al primo controllo (a 15 giorni) verrà rimosso e confezionato nuovamente.

Una volta riacquisita la sensibilità, il paziente potrà caricare a pieno carico sull’arto operato utilizzando una scarpa piana, ossia una scarpa post-operatoria che permetta un carico pieno, anche dell’avampiede operato.

Una alternativa che utilizziamo è la Scarpa Walk1, che ha l’aspetto di un paio di sneakers, ed offre la possibilità di un carico immediato armonico su entrambe i piedi.
È, quindi, possibile, muoversi, camminare da subiti senza l’utilizzo di stampelle, che si rivelano utili solo nella prima giornata post-operatoria.

La scarpa verrà utilizzata per un totale di 4 settimane ed al secondo controllo (a 4 settimane) si tornerà ad una scarpa abituale. Con la calzatura normale si potrà tornare anche alla guida.

La ripresa della corsa avviene normalmente con gradualità dal secondo mese, la ripresa di calzature strette e con tacchi impegnativi avviene normalmente tra il secondo ed il terzo mese.

Si tratta, ovviamente, di tempi indicativi, che possono variare in base a capacità di recupero soggettive ed in base alla necessità di eventuali ulteriori correzioni e tempi chirurgici, dettati da particolari alterazioni anatomiche o funzionali.
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