Legamenti della caviglia: l’iter riabilitativo corretto in caso di lesione

La distorsione di caviglia è il trauma più frequente nello sportivo, ma è un evento frequente anche nella quotidianità.

Durante un trauma distorsivo, l’astragalo può temporaneamente – o parzialmente – uscire dalla sua sede, mediante movimenti:

• in inversione (piede ruotato all’interno rispetto alla caviglia);
• eversione (piede ruotato all’esterno rispetto alla caviglia);
• in senso antero-posteriore (da “frenata”).

Durante un trauma distorsivo, le strutture che più comunemente vengono interessate sono quelle capsulo-legamentose, ma ovviamente non sono le sole ad essere a rischio: possono anche essere coinvolti i tendin, le ossa, e la cartilagine.

In questo approfondimento, vogliamo però soffermarci proprio sulla componente legamentosa, analizzando quali legamenti vengono maggiormente interessati dalle diverse tipologie di distorsione, come diagnosticare con certezza le lesioni, e come impostare l’iter riabilitativo più corretto, scegliendo tra soluzioni conservative o chirurgiche.
La distorsione di caviglia è il trauma più frequente nello sportivo, ma è un evento frequente anche nella quotidianità.

Durante un trauma distorsivo, l’astragalo può temporaneamente o parzialmente uscire dalla sua sede (mortaio della tibio-tarsica), mediante movimenti preternaturali:

• in inversione (piede ruotato all’interno rispetto alla caviglia);
• eversione (piede ruotato all’esterno rispetto alla caviglia);
• in senso antero-posteriore (meccanismo di “frenata”, che generalmente interessa più frequentemente la sottoastragalica: articolazione tra l’astragalo e la caviglia).

Ogni schema ha il significato di aiutare il medico a comprendere il meccanismo di lesione e le strutture potenzialmente danneggiate, tuttavia non deve essere applicato come una rigida e ferrea regola.

Non sono infatti infrequenti traumi più complessi che inglobino in un unico evento tutti questi movimenti patologici dell’articolazione.

La distorsione di caviglia, indipendentemente dal meccanismo di lesione, può passare quasi inosservato o indurre un immediato gonfiore e dolore. Ovviamente, non è solo la sintomatologia immediata a destare preoccupazione, ma sono anche i postumi che non devono essere sottovalutati.

Nel percorso di guarigione la collaborazione tra medico, fisioterapista e paziente è fondamentale. L’obiettivo comune è un pronto recupero, minimizzando i postumi, quando possibile.
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Distorsione di caviglia: strutture anatomiche interessate

Durante un trauma distorsivo, le strutture che più comunemente vengono interessate sono quelle capsulo-legamentose, ma ovviamente non sono le sole ad essere a rischio.
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I legamenti della caviglia

I legamenti interessati sono:

• legamento peroneo-astragalico anteriore;
• peroneo-calcaneare;
• peroneo-astragalico posteriore (all’esterno);
• legamento deltoideo;
• spring legament (all’interno);
• sindesmosi (struttura anatomica tra tibia e perone).

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Le ossa

Le fratture che, invece, possono verificarsi sono a carico di:

• quinto metatarsale;
• cuboide;
• calcagno;
• malleolo peroneale;
• malleolo tibiale;
• frattura del perone alta (frattura di Maisonneuve).

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La cartilagine

La cartilagine che riveste le ossa interessate dal trauma può venire coinvolta, più frequentemente i segmenti scheletrici interessati sono:

• astragalo;
• tibia;
• perone;
• calcagno (faccette articolari della sottoastragalica).

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I tendini

Inoltre, possono venire danneggiati i tendini, espressione finale del complesso muscolo-tendineo.

I tendini più frequentemente interessati sono:

• peroneo lungo;
• peroneo-breve,

ma episodicamente sono descritte lesioni anche ai tendini interni alla caviglia:

• tibiale posteriore;
• flessori lungo delle dita e dell’alluce.

Questo però può apparire come uno sterile elenco di strutture anatomiche a cui risulta difficile dare un ordine ed una consequenzialità.

Pertanto, è importante analizzare il meccanismo di distorsione per comprendere, volta per volta, ed a seconda del trauma subito, quali possono essere le strutture anatomiche interessate.
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Le lesioni dei legamenti nella distorsione di caviglia in inversione

Il trauma distorsivo in inversione è il più classico e il più frequente delle distorsioni di caviglia.

Succede quando il piede scivola all’interno della caviglia, inducendo uno stress sulle strutture legamentose laterali.

In questi casi, le strutture legamentose a rischio sono quello laterali.

Ovviamente, la capsula articolare è la prima ad essere interessata, ma in successione possono essere interessati i legamenti peroneo-astragalico anteriore (più frequentemente) ed il peroneo-calcaneare (più raramente e solo nei traumi più gravi), estremamente raramente il peroneo-astragalico-posteriore.

Durante questo trauma si può anche verificare un impatto tra l’angolo interno (superficie mediale) dell’astragalo e la tibia, determinando una lesione condrale (della cartilagine), osteo-condrale (cartilagine + osso sub-condrale, ossia sotto la cartilagine) o un semplice “edema della spongiosa” (segno di contusione ossea).

Le fratture invece che possono avvenire in questo genere di trauma sono in ordine di frequenza: quinto metatarsale, malleolo peroneali, perone alto, calcagno e cuboide.

Il quinto metatarsale si può fratturare perché nel movimento di inversione viene stirato il tendine peroneo-breve, che si inserisce proprio sulla base del quinto metatarsale.

Il tendine è così elastico che, invece, di rompersi, induce, la frattura dell’osso su cui si inserisce, distaccandolo.

Ecco spiegato perché in un trauma distorsivo di caviglia in inversione, può essere necessario eseguire una radiografia del piede oltre alla caviglia: studiare il quinto metatarsale è l’obiettivo!

I malleoli peroneali e tibiali, invece, si possono rompere per l’impatto dell’astragalo durante il movimento distorsivo.

Il perone si può rompere non solo a livello locale, basso, ma talvolta, il trauma induce una rotazione ed una frattura alta del perone, compromettendo la sindesmosi (la struttura fibrosa che mantiene unita la pinza tra tibia e perone).

La frattura dei malleolo può venire individuato con una semplice radiografia della caviglia, ma nel caso di un dolore alto, a livello della gamba, è bene completare l’imaging con una radiografia della gamba, per non mancare danni laterali del perone e della sindesmosi.

Infine durante il trauma distorsivo possono verificarsi delle fratture del calcagno o del cuboide (meccanismo nut-cracker: schiaccianoci del V metatarsale e del calcagno che comprimono il cuboide in mezzo tra loro) difficile da individuare in prima battuta e che possono richiedere per la diagnosi il ricorso ad una risonanza magnetica, che metta in evidenza il famoso “edema della spongiosa”, ossia la compromissione dell’osso interno alla corticale, che alla risonanza presenta un aspetto sfumato, segno di sanguinamento e di compromissione della trabecolatura!
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Le lesioni dei legamenti nella distorsione di caviglia in eversione

Il trauma distorsivo in eversione è un evento più raro, ma indubbiamente più grave ed a rischio di compromissione di strutture anatomicamente delicate.

È il trauma che si verifica quando il piede scivola all’esterno e la gamba all’interno, determinando una lesione dei legamenti del comparto interno: legamento deltoideo e spring legament.

Il legamento deltoideo si estende dal malleolo tibiale fino all’astragalo, unendosi e confondendosi con la capsula articolare e più distalmente, verso, il piede, con lo spring legament.

Quest’ultimo è una struttura anatomica che contribuisce a sostenere lo scheletro del piede, tra astragalo e scafoide. Un suo cedimento può indurre il piede piatto.

Ecco spiegato perché in rari casi può succedere che il piede dopo un trauma distorsivo diventi acutamente (dopo qualche giorno o settimana) piatto.

È un fenomeno sinonimo di lesione dello spring legament.

Nei traumi in eversione è, inoltre, probabile una lesione cartilaginea nella sede di impatto, quindi, questa volta, a livello laterale, sul dome astragalico.

Allo stesso modo possono verificarsi le fratture dei segmenti scheletrici, più difficilmente questa volta viene coinvolto il quinto metatarsale, più facilmente invece malleolo tibiale e peroneale, calcagno e cuboide.
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Le lesioni dei legamenti nella distorsione di caviglia in antero-posteriore (da frenata)

È il classico meccanismo di lesione del saltatore.

Si verifica ogni qualvolta in un movimento di scivolamento, il piede resta ancorato al suolo, mentre la caviglia prosegue nel suo movimento in senso anteriore.
Rientra impropriamente tra i traumi distorsivi di caviglia, perché in realtà l’articolazione coinvolta è la sottoastragalica, quella tra astragalo e calcagno. Le strutture anatomiche coinvolte sono per lo più legamentose: legamento interosseo cruciforme tra astragalo e calcagno e legamento peroneo-calcaneare.

Oltre ai legamenti, possono venire danneggiate le superfici cartilaginee tra astragalo e calcagno: le faccette articolari della sottoastragalica.

Si tratta di lesioni che è possibile individuare con una risonanza magnetica e che, se sintomatica, si rivelano molto difficili da curare e possono richiedere soluzioni chirurgiche biologiche (rigenerazione delle superfici cartilaginee) e, nei casi estremi, di artrodesi della sottoastragalica (non della caviglia!)
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La diagnosi

Esiste un timing corretto in cui sottoporsi ad esami di imaging di primo e secondo livello.

Pretendere di eseguire una risonanza magnetica in pronto soccorso per una distorsione di caviglia non è possibile e, per di più, non fornisce informazioni utili.

In caso di trauma distorsivo, il consiglio è quello di recarsi in pronto soccorso, per escludere danni maggiori.

Il medico di guardia visiterà la caviglia ed, in base al gonfiore ed alla sintomatologia riscontrata durante la visita, valuterà l’opportunità di eseguire delle radiografie per andare a studiare eventuali fratture.

Le radiografie, in base al quadro clinico, non si limiteranno alla caviglia, ma potranno coinvolgere il piede per studiare delle fratture metatarsali e includere la gamba, in caso di sospetta frattura alta del perone.

La società ESKKA (società ortopedica europea di chirurgia del ginocchio e di traumatologia sportiva) ha promosso dei criteri di valutazione della caviglie distorte.

Secondo questi dettami, l’associazione di una prima valutazione ed una seconda valutazione ripetuta nelle 48 ore (o nelle 24 ore) risulta essere più efficace di un esame strumentale di primo livello (ecografia) nella predittività di un’eventuale lesione legamentosa.

Infine, ritengo molto utile la risonanza magnetica, che tuttavia, deve essere utilizzata come un esame diagnostico di secondo livello.

Pertanto, in caso di sospetto di lesioni cartilaginee o di fratture di calcagno e cuboide la risonanza magnetica può essere uno strumento imprescindibile, ma da pianificare ad almeno 20 giorni dal trauma iniziale.
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Soluzioni conservative

La maggior parte dei traumi distorsivi meritano un iter riabilitativo conservativo.

Ovviamente è ben escludere lesioni importanti che richiedano un trattamento chirurgico in urgenza (fratture). D’altro canto, è bene sottolineare come lesioni legamentose isolate non debbano essere considerate indicazioni ad interventi chirurgici in urgenza.

Infatti, spesso il paziente arriva spaventato in ambulatorio per una lesione legamentosa, più frequentemente del legamento peroneo-astragalico anteriore, pensando di avere bisogno di chirurgia. Ebbene, questa è una reale necessità solo nel 15-20% dei casi di lesione legamentosa, perché la caviglia ha caratteristiche anatomiche diversa da altre articolazioni, come per esempio, il ginocchio.

La caviglia è un’articolazione con una stabilità intrinseca e, pertanto, anche dopo un trauma distorsivo in grado di provocare una lesione legamentosa, una corretta rieducazione può ridurre la reale necessità di una ricostruzione legamentosa.

È, però, importante sottolineare come la rieducazione non si concluda con il controllo del gonfiore e del dolore, ma termina a rieducazione propriocettiva completata.

Infatti, terapie fisiche (Laserterapia, TecarTerapia), manuali e di bendaggio (bendaggio funzionale, kinesiotaping) hanno un obiettivo iniziale di controllare l’edema e di combattere il dolore, ripristinando la funzione.

La vera riabilitazione di una distorsione di caviglia comincia realmente una volta arrivati al risultato preliminare di una caviglia asciutta ed in grado di muoversi completamente senza dolore.

Infatti, è la rieducazione propriocettiva che riduce il rischio di recidiva del problema e che tiene lontano il paziente dalla necessità di chirurgia sui legamenti.

Oggi esistono metodiche avanzate (Delos, per esempio) in grado di allenare e misurare nel tempo l’instabilità ed il recupero propriocettivo del paziente.

Sono strumenti in mano al professionista della riabilitazione che lo aiutano a monitorare nel tempo i risultati del proprio lavoro e che permettono di misurare e rendere più affidabile il ritorno in campo di un atleta o il ritorno all’attività ricreazionale di uno sportivo comune.
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L’intervento chirurgico

La chirurgia dei legamenti della caviglia, storicamente ha diviso le molteplici tecniche descritte in: anatomiche e non-anatomiche.

Le prime sono quelle che non richiedono il sacrificio di strutture anatomiche che la natura ha destinato ad altro, le seconde sono quelle che richiedono l’utilizzo di tendini della caviglia, che vengono “esentati dalla loro attività” di tendini ed utilizzati come legamenti.

Oggi, il nostro gruppo ha descritto una tecnica mini-invasiva che con quattro buchini permette la ricostruzione anatomica di due legamenti (peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare).

Il vantaggio di questa metodica è nel recupero.

Non si prevede un’immobilizzazione con tutore o gesso ed è possibile una riabilitazione precoce.

Il recupero del movimento viene sollecitato da subito, il carico completo viene concesso a partire dai 15 giorni ed attività sportiva completa a circa 4 mesi.

Ovviamente, è ben ricordare che i candidati a questa tecnica sono quelli in cui la rieducazione è fallita ed il paziente continua a lamentare instabilità e cedimenti articolari.

È, infatti, importante non programmare la chirurgia dei legamenti come prima soluzione ad un trauma distorsivo di caviglia!
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