Infortunio Gareth Bale: lussazione, distorsione di caviglia o lussazione dei peronieri?

Real Madrid – Sporting Lisbona è costata cara alla perla del Real Madrid Gareth Bale. Salterà il “Clasico” e, probabilmente, il Mondiale per club.

Ma cosa si è fatto davvero?

Lussazione di caviglia

Se guardiamo con attenzione il filmato dell’infortunio, il giocatore non si è lussato la caviglia.
Lussazione, infatti, significa completa fuoriuscita dell’astragalo dalla propria sede, costituita dal mortaio tra tibia e perone. Durante questo tipo di trauma, spesso, si verificano concomitanti fratture malleolari, tibiale e peroneale, a seconda del meccanismo di lussazione.
Ovviamente può venire danneggiato anche l’astragalo che nel suo “percorso” di lussazione, per un meccanismo traumatico, può fratturarsi o può vedere compromessa la cartilagine che ne riveste la superficie articolare (lesione osteocondrale).
Esistono casi anche di lussazione isolate, senza fratture. In questi casi, a farne le spese sono esclusivamente i legamenti.
Quando si verifica una lussazione, il piede, più precisamente l’astragalo, non torna spontaneamente nella posizione naturale. È, infatti, necessario eseguire una manovra di riduzione, ossia di riposizionamento dell’astragalo all’interno del mortaio della tibiotarsica.
Questa manovra di riduzione, nel caso di una lussazione, deve essere eseguita tempestivamente. Infatti, mantenere un’articolazione lussata per lungo tempo, può compromettere il fascio neuro-vascolare. Immaginiamo vasi e nervi principali scorrere in un condotto comune, ciascuno avvolto da guaine indipendenti. Una lussazione altera il decorso di questo “condotto” e se, non ridotta, può portare ad una compromissione neuro-vascolare.
Ecco perché una lussazione deve tempestivamente essere ridotta. Si tratta di una necessità di cura più urgente di quella richiesta per una frattura, che può ricevere anche un trattamento dilazionato nel tempo.
La notizia positiva per Gareth Bale, e per il Real Madrid, è che il calciatore non ha avuto una lussazione traumatica della caviglia!

Distorsione di caviglia

In questo mese, nei nostri approfondimenti scientifici, abbiamo parlato dei nostri studi sulle lesioni osteocondrali (cartilagine) della caviglia e sugli esiti dei traumi distorsivi.
Un trauma distorsivo può avvenire in inversione o in eversione o avere anche un meccanismo traumatico multi-assiale più complesso. Ovviamente, quello che differenzia la distorsione di caviglia dalla lussazione è l’assenza di una completa fuoriuscita dell’astragalo dalla sua sede. Al termine, del trauma, l’astragalo torna nella sua posizione originaria. Non è necessaria alcuna manovra di riduzione!
Ciò nonostante, anche durante un trauma distorsivo grave, possono verificarsi fratture malleolari, metatarsali, danni cartilaginei e lesioni legamentose.
Questo non deve ovviamente trasformarsi in una paura eccessiva da parte del paziente.
Il trauma distorsivo di caviglia, infatti, è un trauma frequente e la maggior parte di essi guarisce senza esiti. Avere 15 giorni dopo un trauma, una caviglia ancora gonfia e tumefatta (quel famoso livido blu perimalleolare) può essere normale. È importante, però, capire che l’entità di questi trauma non deve mai essere sottovalutata. Una lesione cartilaginea diagnosticata tardivamente può rappresentare una sfida difficile da vincere per chirurgo e paziente!
Un evenienza più rara è, invece, una lussazione dei tendini peronieri in seguito ad un trauma distorsivo.

Lussazione dei peronieri

La lussazione dei peronieri non è grave come una lussazione di caviglia.
Tuttavia, può rappresentare un problema per la persona comune ed un ostacolo importante per l’atleta professionista e lo sportivo in generale.

Tendini peronieri

I tendini in generale sono l’estremo fibroso del muscolo che si inserisce sull’osso trasmettendo movimento.
È importante questa precisazione per distinguerli dai legamenti. Questi ultimi, invece, sono delle espansioni fibrose tra osso ed osso con la funzione di stabilizzatori meccanici e propriocettivi.
Il tendine peroneo breve ed il tendine peroneo lungo sono due tendini, che scorrono insieme lateralmente nella caviglia, dietro il perone, in una doccia il cui pavimento è proprio offerto dal malleolo peroneale ed il tetto da una guaina fibrosa, che li avvolge entrambe.
Il tendine peroneo breve si inserisce sulla base del quinto metatarsale. Ecco spiegato perché in un trauma distorsivo in inversione, comportandosi come un elastico stirato, questo tendine possa indurre una frattura del V metatarsale, portando via con sé la sua base di inserzione. Un paziente che, in seguito ad un trauma distorsivo, lamenti dolore anche sulla superficie esterna del piede per questo motivo dovrebbe essere indagato anche con una radiografia del piede. La sola radiografia della caviglia può non essere sufficiente ad individuare un simile problema!
Il tendine peroneo lungo, invece, scorre per gran parte del suo decorso parallelamente al peroneo breve.  Poco prima che il primo si inserisca sulla base del quinto metatarsale, devia profondamente fino ad arrivare ad inserirsi completamente dall’altro lato del piede, internamente e medialmente, alla base del primo metatarsale.
Sono entrambe tendini con una potente azione di eversione della caviglia, per quanto, nel caso del peroneo lungo, questa venga bilanciata dalla plantarflessione della testa del primo metatarsale.
Sono tendini importantissimi nella fase di spinta: un cambio di direzione, uno sprint richiedono tendini peronieri efficientissimi!

Le lesioni dei tendini peronieri

I tendini peroneiri possono lacerarsi in seguito ad un trauma distorsivo o in seguito ad un lavoro abnorme, creato da una deformità, più che da un sovra-allenamento o da un lavoro pesante.
Un trauma in inversione può, infatti, determinare una lesione profonda all’interno di un tendine, ma non sempre è l’unica causa di lesione.
Infatti, pazienti con un piede cavo, obbligano entrambe i tendini a lavorare allungati, con fatica.
Spesso, in questi pazienti, con una grave deformità in cavismo del piede, un trauma banale, può determinare una lesione intra-tendinea.
In casi simili il trauma si comporta come la goccia che fa traboccare il vaso, ma non come la reale causa. Si tratta, infatti, di tendini resi patologici già dalla deformità (piede cavo), in cui il trauma rappresenta solo un minimo evento in grado di scatenare la lesione.

Le lussazioni dei tendini peronieri

Altre volte, come nel caso di Bale, a rompersi non sono i tendini, ma la guaina che li avvolge e li tiene nella loro doccia retromalleolare peroneale. Si tratta di un equilibrio sottile: questa guaina deve essere spessa a sufficienza per tenerli in sede, ma non deve esercitare alcuna compressione. Insomma, deve aiutarli a lavorare e scorrere correttamente nei loro binari senza schiacciarli.
Una lesione di questa guaina può determinare una lussazione di questi tendini, che spesso si reduce spontaneamente Altrettanto spesso, però, si assiste in casi simili, ad una lussazione ricorrente.
In poche parole la guaina non è più sufficiente a tenerli in sede. Il paziente ad ogni scatto o semplicemente ruotando la caviglia sente un “tac” dietro il malleolo peroneale: è come il rumore di un elastico che scivola fuori dalla propria sede.
Questo movimento patologico dei due tendini deve essere risolto per ridurre il rischio di lesione!

La diagnosi: la visita, la risonanza magnetica e l’ecografia dinamica

La diagnosi di una lussazione dei peronieri e di una loro instabilità è soprattutto clinica. Se ne accorge il medico visitando il paziente!
Ovviamente gli esami di imaging aiutano a confermare questa diagnosi ed a valutare la presenza di eventuali lesioni.
Una RMN della caviglia, infatti, è in grado di studiare i tendini nel loro decorso e di individuare un’eventuale lesione.
Al contrario, una ecografia dinamica permette all’operatore (il radiologo) di stimare l’importanza della lussazione e dell’instabilità dei peronieri mentre essa avviene.

Il trattamento chirurgico: la tendoscopy o tendoscopia

Di fronte ad una diagnosi di lussazione dei tendini peronieri ricorrente, un’indicazione chirurgica può rappresentare la soluzione.
In passato, questo tipo di intervento richiedeva sempre un’incisione chirurgica ed un’esposizione tendinea.
Un’incisione in simili casi non è un male assoluto: permette al chirurgo la visione diretta di ciò che fa e la sicurezza della propria riparazione.
D’altro canto, un’incisione determina anche la necessità dell’organismo di guarire. Pertanto, può favorire. la formazione di tessuto cicatriziale e fibrosi.
Ecco perché recentemente è stata introdotta la pratica della tendinoscopia (tendoscopy).
Tramite un buchino ed una piccolissima telecamera è possibile osservare il funzionamento die tendine senza aprire e valutare visivamente ogni eventuale lesione.
La tendoscopy è principalmente una procedura di completamento diagnostico e non sempre è in grado di sostituire l’intervento aperto.
Tuttavia, spesso, tramite questo portale endoscopico è possibile eseguire una toilette dei tessuti cicatriziali ed una riparazione della lesione tendinea eventuale.
In caso, infatti, di lesione tendine lieve è possibile pensare ad una ritubularizzazione tendinea.
In poche parole, un tendine lesionato invece di essere simile ad un tubo che scorre, diventa più vicino ad un nastro largo e piatto. La procedura di tibularizzazione ridà la forma di cilindro al tendine.
Altre volte, il tendine è gravemente compromesso o addirittura rotto. In questi casi, è preferibile eseguire una procedura di transfer o trasposizione. Ossia, si trasferisce il tendine sano su quello patologico per incrementarne la funzione.
Ovviamente oltre a questa procedura di riparazione della lesione, nel caso di instabilità, si procede ad una riparazione della guaina, che avvolge entrambe questi due tendini e permette loro di scorrere.
Questa, talvolta, richiede una semplice ricostruzione dei tessuti molli.
Altre volte, nei casi d’instabilità più complessi, diventa necessario approfondire anche il pavimento della doccia, agendo sul perone, che si è detto essere il pavimento di questa doccia dove scorrono i due tendini.
Qualsiasi procedura sia programmata per Bale, difficilmente si farà a meno della tendoscopy.
In bocca al lupo al giocatore gallese!

Crediti fotografici per Gareth Bale | Shutterstock