Piede cavo: lo studio delle cause e delle classificazioni

Introduzione

Il piede ha uno scheletro complesso: un telaio composto da 26 ossa che si articolano tra loro per permetterci di stare in piedi, camminare, correre.

Durante le fasi del passo, il piede passa da stadi in cui deve essere cavo ad altri in cui deve essere piatto.

La gait analysis (studio del passo) permette di analizzare nel dettaglio tre diversi momenti:

• appoggio;
• spinta;
• fase oscillante (ovvero quando il piede è sospeso).

Immaginate il vostro piede come una sorta di molla. In appoggio il piede ha un vantaggio funzionale nell’essere piatto perché deve ammortizzare. Al contrario, in spinta, il piede deve trasformarsi in una leva rigida pertanto ha un vantaggio ad essere cavo.

Un piede cavo, quindi, ha un vantaggio funzionale nella fase di spinta ed uno svantaggio nella fase di appoggio: non ammortizza bene.

Questo è vero per un passo normale, non completamente per la corsa, che, invece, è paragonabile ad una successione di salti.

Quindi quando un individuo corre, il piede è quasi in costante supinazione.

Ecco spiegato perché sport che richiedano destrezza, cambi di direzione rapidi e velocità, selezionano naturalmente atleti che più frequentemente hanno il piede cavo.
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Il vantaggio funzionale del piede cavo

Un grande campione come Nadal, il tennista che ha riposto nei “piedi veloci” la chiave del suo successo, non poteva che avere un piede cavo!

D’altro canto, individui con il piede cavo che pratichino sport di durata (maratona) o attività che sollecitino il piede per periodi prolungati (marciatori dell’esercito) sono più soggetti a fratture da stress del quinto metatarsale per la ridotta capacità di ammortizzare del loro piede.

Ad un paziente che ha subito un trauma a piede e caviglia, come ad esempio una distorsione di caviglia, si suggerisce in fase di guarigione di camminare su dei terreni regolari per rieducare il piede a comportarsi da molla.

Quando invece il paziente è in una fase di convalescenza ed il passo ancora doloroso sarà l’acqua a darci una mano, l’esercizio non sarà più la passeggiata sulla spiaggia ma camminare con l’acqua alle caviglie.
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Piede cavo: diagnosi

Le caratteristiche di un piede cavo diventano patologia quando sono iper-espresse. Non esistono limiti rigidamente definiti, ma esistono patologie e cause ben precise:

• scheletriche;
• neurologiche;
• post-traumatiche.

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Piede cavo: le cause

Cause Scheletriche

Non esistono il gene del piede piatto, né quello del piede cavo, ma sono identificabili pattern comuni di sviluppo (una sorta di progetto di costruzione del nostro corpo) su cui stimoli esterni correttivi non hanno alcun effetto efficace e stabile nel tempo.

La sintomatologia di esordio può essere molto varia, perché diverse sono le strutture che vengono coinvolte. Per questo può essere difficile ricollegarle al piede cavo patologico.

I sintomi lamentati dal paziente possono essere la comparsa di:

• una semplice ipercheratosi (un callo) sotto la testa del primo metatarsale;
• deformità a griffe delle dita e dell’alluce (in realtà più evidenti nei piedi neurologici);
• dolore sulla superficie laterale del retropiede;
• dolore all’interno della caviglia fino ad arrivare alla sensazione di instabilità;
• cedimenti e traumi distorsivi ripetuti alla caviglia.

L’eterogeneità di questi sintomi è legata alle numerose strutture anatomiche che il piede cavo sovraccarica.

In primis, l’avampiede è eccessivamente sollecitato durante la fase di appoggio e questo può indurre una metatarsalgia a livello della testa del primo metatarsale.

Il callo non è altro che la prima difesa dell’organismo di fronte a queste sollecitazioni improprie.

I problemi principali si verificano, però, a livello di retropiede e caviglia, dove deformità è sinonimo di alterazioni dei carichi e conseguente rischio di instabilità (instabilità peritalare).

Il paziente, spesso, racconta di numerosi traumi distorsivi in inversione della caviglia e della sensazione di costante instabilità.

È possibile riscontrare con la RMN (risonanza magnetica) una lesione dei legamenti della caviglia (peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare), ma è fondamentale che il paziente capisca che la causa della sua instabilità risiede nella forma del suo piede: cavo.

Infatti, una causa frequente di fallimento degli interventi di ricostruzione del legamento nella caviglia è la mancata diagnosi di piede cavo. In questi casi si risolve l’instabilità correggendo la forma del piede e non ricostruendo i legamenti. È una scelta fondamentale per prevenire l’artrosi di caviglia.

Un autore americano, Manoli, divide il piede cavo in due entità nosologiche diverse:

• “forefoot-driven” (determinate dall’avampiede);
• “hindfoot-driven” (determinate dal retropiede).

Il piede cavo determinato dall’avampiede è associato ad una plantarflessione del primo metatarsale. Tale condizione produce un adattamento in supinazione (movimento triplanare) del retropiede e, quindi, un piede cavo. Un test semplicissimo (Coleman block-test) ci aiuta nella diagnosi.

Si chiede al paziente di stare in piedi davanti a noi e si inserisce uno spessore sotto la base dell’alluce di circa 1 cm o poco più (lo spessore di rivista). Nel caso in cui il retropiede torni alla sua naturale posizione (non sia più cavo), siamo di fronte ad una deformità “fore-foot driven”, determinata, quindi, dal solo avampiede, viceversa nel caso in cui non si riscontri una correzione adeguata.

Questa differenza apparentemente così semplice, può essere difficile da cogliere e condiziona qualsiasi scelta terapeutica successiva.

Il paziente con il piede cavo determinato dall’avampiede potrà beneficiare di un plantare su misura disegnato con un cut-off (ovvero una depressione nel plantare) a livello della testa del primo metatarsale.

Raramente l’approccio conservativo non è soddisfacente. In questi pochi casi, si rivela necessaria una scelta chirurgica di osteotomia del primo metatarsale, eseguibile, oggi, con tecniche a bassa invalidità con tempi di recupero rapidi.

Più difficilmente il paziente con un piede cavo determinato dal retropiede, beneficerà a lungo termine di un approccio conservativo con plantare.

Di frequente questi pazienti sono candidati ad una chirurgia ricostruttiva delle deformità, che consideri il piede nella sua interezza, riportandolo ad una forma fisiologica mediante osteotomie (correzioni sull’osso) e ad una funzione ottimale mediante concomitanti interventi su muscoli e tendini (trasposizioni tendinee).
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Cause Neurologiche

Il piede è come una marionetta manovrata da muscoli e tendini che, a loro volta, sono governati dai nervi. Disfunzioni dei nervi periferici dell’arto inferiore, pertanto, possono indurre delle deformità e delle disfunzioni nel piede e nella caviglia.

I problemi, in questo caso, possono essere congeniti o acquisiti.

Nel primo caso, il gruppo di malattie principali è generato dalla sindrome di Charcot-Marie-Tooth 1 e 2 (CMT 1-2).

Si tratta di patologie neurologiche ereditarie, (cioè indipendenti dal sesso), a cui si aggiungono le più rare CMT-4 (trasmissione autistica recessiva) e CMT X (a trasmissione X-linked dominante).

Sono malattie che inducono una progressiva demielinizzazione assonale, quindi, lo stimolo inviato dal nervo lungo il suo massone diventa sempre più lento e progressivamente inefficace.

La conseguenza è un’iniziale inefficienza della muscolatura intrinseca del piede (ossia di quei muscoli con origine e inserzioni tutte all’interno del piede), che induce una precoce deformità a griffe delle dita del piede e dell’alluce. Quest’ultima è una peculiarità del piede cavo, più evidente nelle patologie neurologiche.

All’insufficienza della muscolatura intrinseca segue, solitamente, un’insufficienza dei muscoli tibiale anteriore e peronieri che inducono un’andatura caratteristica nel paziente, che deve sollevare più del normale il ginocchio per evitare di inciampare nel suo stesso piede durante la fase del passo durante la quale questo è staccato da terra (fase oscillante del passo).

Per questi pazienti, i supporti ortesici rappresentano un ausilio validissimo per un passo più confortevole. Tuttavia, con ortesi e plantari non si può certo ottenere una correzione delle deformità, né arrestarne la progressione.

Oggi, la chirurgia offre un valido strumento sia per i pazienti in cui la patologia ha già indotto deformità importanti, sia nei pazienti in cui questo non è ancora avvenuto.

Interventi chirurgici sullo scheletro di trasposizione tendinea possono ridare al paziente un piede stabile che garantisca un valido supporto per un passo fisiologico.

La diagnosi è neurologica ma il conseguente planning terapeutico deve essere concordato fra chirurgo ortopedico e neurologo che, in un’equipe multi-disciplinare, stabiliranno ruolo e timing della chirurgia.

Esistono, poi, patologie neurologiche acquisite, che spesso, nel caso di piede e caviglia sono legate a danni che colpiscono singoli o gruppi di nervi conseguenti a patologie ischemiche centrali/periferiche, a danni diretti (traumi) o iatrogene.

Anche in questi casi neurologo e specialista ortopedico lavorano insieme alla diagnosi ed al piano terapeutico.

In questi casi i tutori ortopedici possono davvero rappresentare un valido aiuto per fare riconquistare al paziente un passo normale. Tuttavia, in altri casi, una chirurgia di trasposizione tendinea può essere la soluzione per ottenere nuovamente il controllo attivo di quei movimenti che garantiscano al paziente di camminare senza tutori.
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Cause Post-Traumatiche

La caviglia ed il retropiede sono delle strutture anatomiche congruenti e con una stabilità intrinseca, ciò significa che la loro anatomia li rende quasi indenni all’artrosi, ossia alla degenerazione che con l’invecchiamento colpisce articolazioni come schiena, anca e ginocchio.

In alcuni casi, però, un trauma può alterare per sempre questo particolare design di tibia, perone, astragalo e calcagno, fratturandoli. Il trattamento acuto ha la finalità di ripristinare l’integrità anatomica.

Tuttavia, solo raramente è possibile ritornare alla situazione pre-esistente al trauma.

Spesso, pazienti che hanno subito tali traumi si ritrovano con un piede cavo post traumatico: lamentano una riduzione del movimento delle loro articolazioni e una sensazione di asimmetria, confermata da un disarmonico consumo delle calzature, oppure accusano un dolore presente sia durante il passo che a riposo.

Sono affetti da artrosi di caviglia.

Un autore canadese (S.Raikin) ha confrontato l’impatto dell’artrosi di caviglia sulla qualità della vita dei pazienti: non sorprendentemente l’artrosi della caviglia ha un effetto negativo pari a quello dell’anca e superiore a quello del ginocchio.

Fortunatamente oggi esistono delle soluzione affidabili anche per la caviglia, ma la loro possibilità di applicazione nasce dalla comprensione che l’artrosi di caviglia è nell’ 80% dei casi di origine post-traumatica e che, pertanto, si associa ad una deformità.

Tale deformità, il più delle volte, si manifesta in varismo, sia per il calcagno, che per la caviglia. Quindi, il trauma e le fratture di caviglia (malleolo peroneale, tibiale e astragalo) e di calcagno ci possono lasciare in eredità un piede cavo ed una caviglia vara post-traumatica.

Questi casi lasciati al loro naturale decorso inducono un progressivo peggioramento della deformità e della funzione.

Una diagnosi precoce di artrosi post-traumatica permette di pianificare una chirurgia ricostruttiva.

Per il chirurgo significa correzione delle deformità con tecniche osteotomiche (correzioni dello scheletro) e per il paziente avere di nuovo le articolazioni in asse, senza provare dolore ad ogni passo.

Una diagnosi tardiva di artrosi post-traumatica od una grave compromissione articolare lasciano aperta la strada alla salvaguardia del movimento della caviglia grazie alla combinazione di tecniche osteotomie con l’impianto di protesi di caviglia. Questa pratica offre la possibilità di avere di rimettere in asse caviglia e retropiede, senza dover rinunciare al movimento.
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