Il piede piatto
Piede piatto o PTT disease: sono diversi modi per definire patologie molto simili.
Semplificando, il piede piatto è un’alterazione dell’arco longitudinale e trasversale del piede che determina un’impronta plantare aumentata sul terreno.
È una deformità complessa che coinvolge più articolazioni e può arrivare a determinare patologie dell’avampiede (quali alluce valgo e dita a griffe), ma può anche provocare grave sintomatologia e alterazioni a livello della caviglia.
Non sempre un piede piatto è sinonimo di patologia. In alcuni casi, infatti, può rappresentare un vantaggio funzionale come per i nuotatori o i militari, costretti a lunghe marce con scarponi decisamente poco confortevoli.
Infatti, nel nuotatore aiuta a rendere il motore del suo corpo più efficiente, comportandosi in maniera simile ad una pinna. Per i militari, invece, si è dimostrato che i soldati con il piede piatto (ad esempio i fanti, soggetti a lunghe marce) sono meno soggetti a fratture da stress. In questo caso il piede piatto è un fattore protettivo biomeccanico: garantisce una più efficiente distribuzione dei carichi.
Un piede piatto diventa sintomatico quando i meccanismi di compenso vengono a mancare, causando al paziente dolore e instabilità.
Il primo segnale d’allarme può essere il dolore all’interno della caviglia (in prossimità del malleolo tibiale) se è la sofferenza del tendine a provocarlo; il male, invece, si avverte sulla superficie postero-laterale del retropiede, quando è il valgismo del calcagno a dare problemi.
Quindi, dolori opposti, per la stessa patologia: per questo è fondamentale una visita medica specialistica e non un approccio casuale al problema.
Diagnosi di piede piatto
Ricostruzione combinata di una deformità in pronazione (piede piatto): riallineamento simultaneo dell’alluce e del retropiede (osteotomia di medializzazione di calcagno)
È durante una visita specialistica che, osservando la camminata del paziente a piedi nudi, si definisce una prima diagnosi. Spesso bastano pochi passi per capire!
Per un’opportuna diagnosi sono fondamentali:
- la storia del paziente;
- il suo lavoro;
- lo sport praticato;
- l’osservazione dell’usura delle sue scarpe.
Tutto questo fa parte dell’anamnesi. Per prendere delle decisioni specifiche ci si baserà poi su radiografie eseguite in carico, cioè stando in piedi.
Infatti, è in posizione eretta che il piede lavora e fa male ed è in posizione eretta che va studiato. Questo è il motivo per cui una radiografia in carico offre spesso più informazioni di una risonanza magnetica (esame che si esegue sdraiati).
Tuttavia, in alcuni planning chirurgici, possono risultare necessarie particolari proiezioni, ossia modalità di esecuzione di RX.
Nel mio personale planning chirurgico ritengo importante richiedere una proiezione radiografica, ideata dal collega Charles L. Saltzman, che si esegue in carico, da posteriore con inclinazione del raggio a 20 gradi.
Si tratta di una semplice radiografia effettuata in una posizione che consente di studiare meglio la correlazione tra la posizione del calcagno, dell’astragalo e della tibia. Questo mi aiuta a descrivere e studiare l’apice della deformità.
Per studiare patologie legamentose e tendinee concomitanti, come quelle che coinvolgono il tibiale posteriore, lo spring ligament o il legamento deltoideo, possono essere richieste risonanza ed ecografia.
Uno studio TAC è invece fondamentale nei casi di deformità più avanzata per studiare il bone stock (l’osso su cui lavorare, disponibile al chirurgo) e la degenerazione delle articolazioni.
Intervento chirurgico piede piatto
Piede piatto patologico o sindrome pronatoria. Esistono tantissime modi di classificare il piede piatto, ma una classificazione è utile quando, non solo ci permette di comprendere quanto è grave una deformità, ma anche quando ci darà informazioni sulla sua evoluzione e sulle modalità di trattamento.
Per questo, nella mia pratica clinica e nella mia attività scientifica mi rifaccio sempre alla classificazione del mio maestro, Mark Myerson, e Bluman.
In base a questo modo di classificare il piede piatto (sindrome pronatoria), esistono 5 stadi diversi, ciascuno con trattamenti ideali diversi.
Il principio fondamentale è, però, di distinguere deformità flessibile e deformità rigide.
Le flessibili sono quelle deformità in cui non è ancora subentrata artrosi ed in cui è possibile pianificare una correzione.
L’aspetto positivo di questo trattamento è che è possibile preservare il movimento e, pertanto, la funzione di ogni articolazione del piede.
Ecco perché è fondamentale la diagnosi precoce: per fare prevenzione ed evitare che insorga artrosi.
Recentemente è stato proposto anche nell’adulto, l’utilizzo di tecniche chirurgiche efficaci per la correzione del piede pediatrico (calcaneo-stop e endortesi nell’adulto).
Sono argomenti a cui il mio gruppo si è dedicato, descrivendo in una review pubblicata su una rivista di riferimento internazionale, quale dovrebbe essere il ruolo dedicato a queste tecniche nell’adulto: molto limitato, in pazienti selezionati.
Nella maggior parte dei casi in cui esista una deformità, ma le articolazioni non siano ancora state rovinate da tanto lavoro fuori asse, è possibile preservare la funzione del piede, ma è necessario raggiungere questo obiettivo mediante osteotomie (riallineamenti del piano osseo) e transfer tendinei, spesso combinati.
Tornando all’analogia della marionetta, significa raddrizzare il burattino (il piede) e spostare le corde efficienti (tendini sani) in posizione tale da poter coadiuvare quelle inefficienti (tendini malati).
Questo tipo di intervento permette, al termine del periodo di recupero, una ripresa funzionale del piede senza dover sacrificare alcun movimento.
Tuttavia, quando le articolazioni sono danneggiate dalla deformità non è più possibile riallinearle semplicemente. In questi casi esistono delle tecniche di artrodesi (fusione di alcune articolazioni del retropiede) che permettono di ottenere come risultato un piede stabile, corretto, che può camminare senza dolore, ma con il sacrificio di un parte del movimento.
In passato in questi ultimi programmi chirurgici di artrodesi veniva molto spesso inclusa la caviglia, il cui movimento oggi giorno, quando possibile, viene preservato con procedure di impianto di protesi associate alle artrodesi del retropiede. A tal proposito vi suggerisco di visitare la sezione del sito “artrosi di caviglia”.
Il decorso post-operatorio
I moderni approcci anestesiologici discussi con il paziente durante la visita con il chirurgo e approfonditi con l’anestesista durante il pre-ricovero permettono di ridurre significativamente il dolore nella prima notte prolungando l’anestesia dell’arto a diverse ore dopo l’intervento.
L’attenzione al dolore del paziente è fondamentale per offrire un recupero più sereno e ridurre la farmaco-dipendenza del paziente.
Il paziente viene dimesso generalmente dopo una o due notti, quando la farmaco dipendenza per il dolore è nulla o molto ridotta.
Nell’immediato post-operatorio e nel periodo di immobilizzazione sono fondamentali lo scarico (non appoggiare il peso del corpo sull’arto operato) fino ad indicazione del chirurgo e mantenere l’arto in posizione elevate per evitare che si gonfi.
