In questo articolo parliamo in dettaglio di:
Introduzione
Per piede equino si intende una deformità che porta il soggetto a camminare mantenendo l’arto colpito dalla deformità “in punta i piedi”.
È una patologia invalidante, con un impatto negativo che si può estendere ben oltre il piede e la caviglia.
Piede equino: la diagnosi
La diagnosi non è purtroppo difficile, perché la deformità e le conseguenti alterazioni sono evidenti. Tuttavia, non sempre è semplice comprenderne le cause e pianificare un iter terapeutico efficace.
Tale patologia può avere natura:
- congenita;
- neurologica;
- post-traumatica;
Possono essere coinvolti:
- tessuti molli (muscoli e tendini, in particolare il tendine d’Achille gioca un ruolo predominante);
- scheletro (deformità che coinvolgono astragalo, tibia e perone).
Piede equino: i sintomi
I sintomi lamentati dal paziente possono essere:
- nel piede e nella caviglia;
- sovra-segmentarie (per esempio recurvatum del ginocchio, lombalgia o patologie della colonna legate ad alterazioni scheletriche dell’arto inferiore).
Piede equino congenito: le cause
È una deformità scheletrica che può manifestarsi su più piani, di cui l’equinismo ne descrive solo uno. Una delle associazioni più conosciute è quella del piede equino varo supinato.
La causa più comune è il piede torto congenito, che tuttavia non si racchiude nel solo equinismo.
Il piede torto congenito, infatti, può presentare diverse tipologie di deformità nella sua manifestazione.
È una patologia molto diffusa nei paesi africani e discretamente diffusa nei paesi mediterranei.
Nei paesi in via di sviluppo è un problema ancor più rilevante, perché può essere causa di mortalità per la disabilità nella deambulazione che produce.
Negli anni il trattamento ideale è notevolmente cambiato, passando dalla chirurgia su tessuti molli e scheletrici al metodo Ponseti, un trattamento che prevede periodiche applicazioni di gessi che permettano la correzione della deformità riducendo al minimo il ruolo della chirurgia, generalmente limitato ai tessuti molli (allungamento del tendine d’Achille).
Gli esiti della deformità possono essere assolutamente ben tollerati per anni.
Infatti, esiste una diversità notevole tra le deformità post-traumatiche, che insorgono in maniera acuta nell’adulto e quelle congenite, attorno alla quale le capacità propriocettive e lo scheletro si sono adattati e plasmati durante la crescita del paziente.
Quando, però, la deformità procura dolore e disabilità, è consigliabile programmare una correzione, che deve avere l’obiettivo principe di permettere al paziente di appoggiare il piede a terra completamente, correggendo l’equinismo.
In questi casi, raramente è efficace il solo allungamento tendineo e più spesso si rivelano necessarie delle correzioni scheletriche associate a tempi chirurgici tendinei, che devono essere pianificati sulla base di radiografie del piede e della caviglia eseguite in carico (ossia stando in piedi, al momento dell’esecuzione).
Talvolta, la caviglia è coinvolta in modo irreversibile e si rende necessaria la pianificazione e l’impianto di una protesi di caviglia, che però deve essere associata a tutti quei tempi necessari per garantire un appoggio a terra plantigrado e confortevole.
Piede equino neurologico: le cause
Spesso paragono il piede e la caviglia ad una marionetta.
Ritengo che sia davvero un esempio calzante: una sorta di bambolina governata da “piccole funi”, che dall’alto controllano il movimento.
Queste piccole funi non sono altro che i tendini, ossia, le estremità del muscolo, che si inseriscono sull’osso trasformando la contrazione del muscolo in movimento.
L’immagine di una marionetta governata dall’alto è davvero vicina alla realtà, in senso anatomico e anche in senso lato.
Anatomicamente “alto” viene tradotto con il termine “prossimale”, ossia più vicino al centro. Nel caso specifico, il ginocchio è evidentemente prossimale al sistema piede-caviglia ed è, quindi, la struttura anatomica “alta” a cui facciamo riferimento.
Infatti, la gran parte della muscolatura estrinseca del piede, ossia quella che “parte” esternamente al piede per inserirsi sul sistema piede-caviglia, trova origine a livello del ginocchio (femore e tibia).
Ecco spiegato come una disfunzione ed una conseguente deformità del piede e della caviglia abbia un’influenza diretta sul ginocchio e viceversa.
“Alto”, però, può anche essere inteso in senso lato e non anatomico. Da un punto di vista gerarchico il sistema nervoso è più in alto dell’apparato muscolo-scheletrico. Immaginiamo il sistema nervoso come il vero burattinaio del complesso piede-caviglia, che esercita la propria azione controllando il funzionamento muscolo-scheletrico.
Ebbene, una disfunzione del sistema nervoso può indurre una deformità in equinismo.
Questa disfunzione quindi può venire descritta come:
- congenita;
- patologia contratta durante il periodo evolutivo (per esempio poliomielite, con il conseguente “arto polio”);
- patologia manifestatasi in età adulta (a crescita completata).
Esistono forme che si manifestano isolatamente nel piede e nella caviglia o forme che sono parte di quadri sindromici che possono essere associati a disfunzioni più importanti, che, talvolta, coinvolgono anche la sfera cognitiva.
Inoltre, esistono forme patologiche che inducono paralisi:
- flaccide (il muscolo non si contrae);
- spastiche (il muscolo è perennemente contratto).
È chiaro, pertanto, come si tratti di patologie dal carattere davvero eterogeneo e, per quanto utile per il processo diagnostico e terapeutico, può risultare davvero difficile catalogarle.
È, comunque, fondamentale una collaborazione trasversale tra diversi specialisti.
- neurologi, che diagnostichino la patologia e diano indicazioni sull’evolutività;
- chirurghi ortopedici che, in accordo con il neurologo, pianifichino trattamenti volti al miglioramento della funzione;
- fisiatri e fisioterapisti che riabilitino il paziente prima e dopo l’intervento chirurgico;
- tecnici ortopedici che “sostengano” i pazienti con tutori e plantari dedicati, in caso non sia possibile una correzione che ripristini in toto la funzione e l’anatomia;
- podologi che curino i segni di eventuale sovraccarico locale (ipercheratosi e ulcere determinate da fenomeni vascolari e bio-meccanici).
Tra le possibilità del chirurgo esistono due soluzioni, che agiscano sui tessuti molli ed altre sullo scheletro.
Tutte queste possono essere utilizzate isolatamente o in associazione.
Tra le soluzioni chirurgiche tendinee (tessuti molli) esistono:
- trasposizioni o transfer tendinei, i cui si trasferiscono tendine sani e funzionanti per andare a supplire la funzione di tendini dormienti;
- allungamenti tendinei.
Le opzioni terapeutiche sullo scheletro, prevedono, invece:
- osteotomie (ossia correzioni dello scheletro, che preservino il movimento);
- artrodesi (fusioni di articolazioni di cui il paziente non controlla il movimento a causa del danno neurologico);
- protesi di caviglia in associazione ad alti tempi chirurgici in caso di coinvolgimento della caviglia nella deformità patologica.
Piede equino post-traumatico: le cause
La causa più diffusa di equinismo nei paesi europei è post-traumatica.
Anch’essa può vedere coinvolti:
- esclusivamente nervi e muscoli in seguito a traumi diretti (per esempio, il classico drop foot);
- scheletro e tessuti molli, coinvolti insieme in un trauma complesso.
Nel caso specifico di lesioni isolate tendinee, le opzioni terapeutiche possono essere le riparazioni termino-terminale, in cui si accostano i monconi tendinei lesionati o nel caso, questi siano estremamente compromessi, è possibile ricorrere a trasposizioni o transfer tendinei o, in alternativa, all’impianto di allograft (tendine da donatore).
Invece, nei traumi in grado di determinare fratture che coinvolgano la caviglia (fratture malleolari e fratture di pilone tibiale), l’esito più frequente è la deformità in equinismo.
Il paziente giunge in studio impossibilitato a stare in piedi con i due piedi pari. Durante l’analisi del cammino, è possibile individuare un’iperestensione del ginocchio, che compensa la disfunzione della caviglia in equinismo.
Le deformità scheletriche che giocano il ruolo maggiore nella deformità in equinismo sono le fratture che interessano il piano articolare: pilone tibiale e fratture del terzo malleolo (malleolo posteriore).
Il terzo malleolo rappresenta la porzione articolare posteriore della tibia, che viene interessata più frequentemente in associazione a fratture degli altri malleoli (fratture trimalleolari).
Immaginando la superficie articolare tibiale come un arco (vista lateralmente), il terzo malleolo rappresenta il terzo posteriore di questo arco.
Una frattura che interessi questo terzo malleolo può implicare una risalita del terzo posteriore di questo arco (determinando una riduzione della superficie articolare), oppure può scivolare più in basso rispetto al piano articolare, inducendo un inclinazione patologica della superficie articolare, spingendo in avanti l’astragalo e creando una condizione biomeccanica favorevole all’insorgenza dell’equinismo scheletrico e dell’artrosi di caviglia.
Sono casi in cui l’allungamento tendineo (tendine d’Achille) isolato non può portare ad un beneficio a medio-lungo termine, perché la causa di questo equinismo risiede nella deformità scheletrica.
Allo stesso modo, di fronte a questo tipo di alterazione, un intervento di artroscopia di caviglia volto ad asportare l’esostosi anteriore (formazione ossea tibiale anteriore, che spesso si forma secondariamente a questi traumi e che visivamente dà l’illusione di limitare il movimento della caviglia) risulterà inutile.
Le cause dell’equinismo in questi casi risiedono posteriormente e la deformità anteriore è solo un adattamento.
È quindi alla causa e non all’adattamento successivo, che dovrà guardare la soluzione chirurgica.
Storicamente le fratture del terzo malleolo sono state sottodiagnosticate e, di conseguenza, non sempre trattate efficacemente.
Sono, pertanto, in termini numerici, una causa frequente di artrosi di caviglia.
Nel caso di questi traumi, inoltre, il processo di guarigione spesso prevede un’immobilizzazione prolungata, e la retrazione dei tessuti molli (tendine d’Achille, flessore lungo dell’alluce e flessore lungo delle dita) è all’ordine del giorno.
Ecco perché la sola procedura di allungamento del tendine d’Achille non può essere vista come risolutiva in casi simili. Allo stesso modo, qualsiasi procedura terapeutica non dovrebbe prescindere da una liberazioni delle aderenze cicatriziali e delle retrazioni tendinee.
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Protesi di caviglia e piede equino
Questa è la ragione per cui, nei casi in cui l’artrosi sia associata ad una retrazione dei tessuti molli, la scelta dell’approccio chirurgico è fondamentale.
È noto, infatti, che, per impiantare una protesi di caviglia, storicamente l’unico approccio possibile per anni è stato quello anteriore, che permetteva al chirurgo di visualizzare l’articolazione patologica con una prospettiva da anteriore a posteriore.
Il limite di questa scelta in casi simili è che la retrazione dei tessuti molli è posteriore ed il chirurgo ha grandi difficoltà a liberare in profondità i tendini adesi alla parete tibiale posteriore, che in un approccio anteriore appaiono lontani e poco visibili.
Negli ultimi anni, è stato proposto un approccio laterale per l’impianto di protesi di caviglia che il nostro gruppo ha dapprima abbracciato e, poi, ottimizzato, fornendo la prima descrizione nella letteratura scientifica della tecnica chirurgica che prevede questo approccio associato all’impianto della protesi di caviglia.
Riteniamo che questo scelta chirurgica offra numerosi vantaggi, tra cui la visione diretta del centro di rotazione dell’articolazione da protesizzare.
Nei casi di equinismo, poi, il vantaggio ulteriore offerto dall’approccio laterale è quello di una visione diretta dei tendini retratti posteriormente.
Questo rende la manovra di liberazione davvero agevole e riproducibile con un diretto beneficio per il paziente, che si è tradotto in un ridotto numero di procedure di allungamento achilleo nella nostra casistica protesica, un ottimo allineamento ed una funzione recuperata in tempi più veloci.