Protesi di caviglia e artrodesi della sottoastragalica in un unico atto chirurgico

Quest’anno la rivista scientifica Foot and Ankle International ha davvero accolto con favore i nostri studi scientifici e per ben due volte ha dato spazio ai nostri lavori in tema di protesi di caviglia.
“Clinical Outcome and Fusion Rate Following Simultaneous Subtalar Fusion and Total Ankle Arthroplasty.” è il secondo nostro articolo.

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Come è fatta la caviglia?

Tutti sappiamo che la caviglia, o articolazione tibio-tarsica, è quell’articolazione formata da:

• tibia;
• perone;
• astragalo.

La sua caratteristica più importante è la congruenza, in parole povere, la caviglia è formata da 3 ossa che insieme formano un “puzzle” precisissimo. Questo la rende indenne dal processo in invecchiamento, ma la espone ad artrosi in caso di deformità, trauma o malattia infiammatoria.

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Che cos’è la sottoastragalica?

La sottoastragalica è, invece, la “caviglia bassa”.

Ossia quell’articolazione formata da astragalo e calcagno, sotto la caviglia vera e propria. Ad essa si devono i movimenti di prono-supinazione, ossia, quei movimenti che facciamo per ammortizzare e spingere durante il passo.

L’astragalo è ovviamente la chiave di volta, sospesa tra queste due articolazioni. Ha per di più una particolarità notevole: è l’unico osso del nostro corpo su cui non si inseriscono direttamente dei muscoli tramite i loro tendini. Questo rende ancora più importante la sua azione di compenso, ma determina una criticità: il suo supporto vascolare. Infatti, ogni inserzione musolo-tendinea porta con se dei vasi sanguigni per l’osso. L’astragalo non può godere di questo aiuto.

Ecco perché è più a rischio di subire un processo di necrosi dopo un trauma o dopo un intervento chirurgico.

La chirurgia che coinvolge l’astragalo, che si tratti di caviglia, sottoastragalica o di entrambe, deve necessariamente prestare un’attenzione particolare nei confronti di quest’osso così unico.

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Artrosi di caviglia e artrosi sottoastragalica: le cause

L’artrosi di caviglia può frequentemente essere associata ad un’artrosi dell’articolazione ad essa più vicina: l’artrosi della sottoastragalica. Le cause di questa patologia possono essere raggruppate fondamentalmente in cinque grandi categorie:

1. un precedente trauma (artrosi di caviglia post-traumatica);
2. malattie infiammatorie sistemiche (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, ecc);
3. emofilia;
4. malattie da deposito (emocromatosi ed emosiderosi);
5. altre malattie a trasmissione genetica rare (sindrome di Morquio, per esempio).

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1) Artrosi di caviglia post-traumatica

Nel caso di artrosi post-traumatica, frequentemente, i pazienti hanno nella loro storia una frattura, talvolta esposta (una frattura in cui l’osso, al momento dell’evento traumatico, “esce dalla pelle” e diventa ben ben visibile all’esterno della gamba), spesso scomposta (ossia una frattura con una perdita della “forma originaria”) o semplicemente ripetuti trauma distorsivi, più e meno gravi.
Sono, quindi, pazienti che ricordano un’immobilizzazione sotto gesso o una serie di interventi. Sono pazienti che frequentemente hanno diversi interventi chirurgici nella loro storia.

Un primo intervento per ridurre (“rimettere insieme i pezzi della frattura”) e sintetizzare (“tenere fermo il puzzle dei frammenti, una volta ricomposto”) la frattura (fratture malleolari, fratture di pilone tibiale, fratture di Maisonneuve, frattura di gamba), in seguito diversi interventi di semplice rimozione dei mezzi di sintesi (viti e placche o chiodi) o artroscopie di caviglia per “pulizie articolari”.

Quello che accomuna questi pazienti è un passo sempre più incerto ed una deformità progressiva. I sintomi lamentati sono, quindi, la sensazione che la caviglia ed il piede appoggino sempre più storti e la limitazione del movimento. Sono sintomi che si fanno negli anni più invalidanti, fino a vedere coinvolte anche altre articolazioni.

Pertanto, deformità e rigidità, talvolta, influenzano negativamente anche le articolazioni immediatamente vicine alla tibio-tarsica (la caviglia).

Le articolazioni immediatamente coinvolte in questo processo di compenso sono, pertanto:

1. il ginocchio;
2. la sottoastragalica.

A loro volta possono ammalarsi e diventare artrosiche, inducendo patologie definite come gonatrosi e artrosi della sottoastragalica.

In questi casi è importante preservare il movimento della caviglia con una protesi, ma, allo stesso tempo, escludere una possibile fonte di dolore legato alla concomitante artrosi della sottoastragalica, eseguendo una simultanea artrodesi (fusione) della sottoastragalica.

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2) Artrosi di caviglia secondaria a malattie infiammatorie sistemiche e auto-immunitarie: artrite reumatoide, lupus, eritematoso sistemico, sclerodermia

Esistono malattie infiammatorie in cui vengono coinvolte più di una singola articolazione.

Si tratta di malattie infiammatorie in cui viene coinvolto l’organismo nella sua globalità. Le cause di queste patologie non sono univoche, ma il ruolo maggiore è svolto dall’auto-immunità. Si tratta di patologie, infatti, in cui l’organismo produce anticorpi contro se stesso e si assiste ad una vera e propria auto aggressione dell’organismo, che produce erosione ed artrosi a varie articolazioni. Sono pazienti in cui si fanno evidenti degenerazioni alle mani ed ai piedi, ma in cui vengono colpite anche grandi articolazioni come spalla, gomito, anca, ginocchio, caviglia e sottoastragalica.

La malattia più tristemente nota è l’artrite reumatoide, nelle sue forme siero-positive e siero-negative (ossia quando non sono rintracciabili auto-anticorpi nel sangue), ma anche altre malattie, come lupus eritematoso sistemico e sclerodermia, giocano un ruolo rilevante, con frequenti localizzazioni della patologia a livello di caviglia e sottoastragalica.

Sono pazienti che spesso hanno fatto uso e fanno uso di terapia cortisonica per lungo tempo e, pertanto, anche per questo motivo, hanno un osso molto porotico e fragile.

È importante, quindi, che i chirurghi che si occupino della cura di questi pazienti abbiano consuetudine con la malattia: “operare” questi tessuti fragile e sottili come carta velina richiede davvero una cura ed un’attenzione unica.

Soprattutto per l’artrite reumatoide, la farmacologia ha recentemente reso possibile una vera e propria rivoluzione dovuta ai “farmaci biologici”. Grazie a queste nuove rivoluzionarie terapie non solo viene arrestata l’auto-aggressione da parte dell’organismo, ma addirittura, soprattutto in caso di impostazione precoce della terapie, si assiste ad una regressione del danno articolare.

Significa che sempre più raramente noi chirurghi ci troviamo a dover operare le caratteristiche grandi deformità delle estremità (mani e piedi). Quando, poi, è necessario intervenire chirurgicamente su caviglia e sottoastragalica, i tessuti ossei e molli (pelle e connettivo) sono di qualità assolutamente migliore, riducendo il rischio di complicanze.

È evidente, tuttavia,  che  in questi casi di artrosi di caviglia è molto probabile che ad essere danneggiata in associazione alla tibio-tarsica (caviglia), sia anche la sottoastragalica. Di qui la necessità di dover andare ad agire su entrambe le articolazioni, preservando il movimento della caviglia con una protesi e  cancellando, però, una possibile fonte di dolore ulteriore, eseguendo una concomitante artrodesi (fusione) della sottoastragalica.

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3) Artrosi di caviglia ed emofilia

L’emofilia è una rara malattia genetica in cui si determinano delle alterazioni della cascata coagulativa. Sono pazienti, pertanto, in cui un minimo trauma può indurre degli emartri (emoragia intra-articolari, con accumulo di sangue intra-articolare).

Tali accumuli  inducono reazioni infiammatorie-degenerative intra-articolari particolarmente frequenti nel ginocchio e nella caviglia, con induzione di gravi deformità. Ovviamente, le manifestazioni articolari non sono l’unico problema cui sono soggetti questi pazienti, ma, la compromissione articolare affligge notevolmente la qualità della vita di questi pazienti e la soluzione protesica per ginocchio e caviglia indubbiamente migliora la loro qualità della vita.
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4) Artrosi di caviglia e malattie da deposito (emosiderosi ed emocromatosi)

Esistono malattie fortunatamente molto rare che determinano degli accumuli di ferro nel sangue.

Tali patologie possono portare i pazienti a sottoporsi anche a salassi, per abbassare questi livelli patologici di ferro nel sangue. Tali patologie oltre a dare problemi ed insufficienza epatica e ad altri organi nobili (rene e polmone), determinano la formazione di complessi e depositi intra-articolari fino ad indurre artrosi di grandi articolazioni, come caviglia, sottoastragalica e ginocchio.

In casi simili, un trattamento chirurgico protesico alla caviglia e di artrodesi della sottoastragalica simultaneamente risulta efficace per risolvere la sintomatologia articolare lamentata dal paziente.

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5) Artrosi di caviglia e malattie genetiche rare (sindrome di Morquio)

Esistono delle patologia genetiche rare e rarissime, che possono indurre della alterazione sul metabolismo di carboidrati e grassi. In questi casi, possono essere alterati alterati i processi di condrogenesi ed osteogenesi (formazione di cartilagine ed osso). Questi problemi possono esprimersi diversamente dando deformità o brevità e defromabilità delle ossa lunghe.

In questi casi una simultanea risoluzione delle deformità del piede e dell’artrosi della caviglia con una protesi può contribuire ad incrementare significativamente la qualità della vita dei pazienti.

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Intervento di protesi di caviglia e artrodesi della sottoastragalica in un unico atto chirurgico: i vantaggi

È possibile eseguire questo tipo di intervento in un unico tempo chirurgico.

Questo offre un primo vantaggio al paziente in termini anestesiologici. Infatti, il paziente vieni sottoposto ad un’unica anestesia per la soluzione di entrambe i problemi.
I vantaggi sono ovviamente anche di tipo riabilitativo. Infatti, il paziente è in grado di intraprendere un percorso che lo porterà ad un appoggio fisiologico nel giro di qualche mese.

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Intervento di protesi di caviglia e artrodesi della sottoastragalica in un unico atto chirurgico: l’esecuzione

La tecnica più moderna per l’esecuzione di questo intervento prevede un’unica incisione laterale in corrispondenza del perone fino ad esporre l’articolazione sottoastragalica.
Tale incisione si mantiene, comunque, davvero piccola, nel risparmio dei tessuti molli e con la finalità di ridurre l’esposizione dell’articolazione.
Nei casi di approccio (incisione) laterale oltre al vantaggio cosmetico dell’incisione laterale, preferibile ad una cicatrice anteriore, i reali vantaggi e più importanti consistono nell’utilizzo di una protesi, che riproduce in maniera esatta la forma dell’ articolazione sana, risparmiando il più possibile l’osso del paziente.
Ecco spiegato il concetto di “resurfacing”:

l’utilizzo di una protesi che riproduca fedelmente l’articolazione originaria, riducendo al minimo l’intervento del chirurgo sull’osso.

Questo offre la possibilità di eseguire in sicurezza anche l’artrodesi (la fusione) dell’articolazione sottoastragalica, mediante l’utilizzo di due viti in titanio del diametro di 7.5 o 8 millimetri. Anche queste viti sono una recente acquisizione, perché disegnate senza “testa” e pertanto pensate per essere completamente affondate nell’osso, senza che il paziente abbia modo di percepirne la presenza sotto pelle.

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Protesi di caviglia e artrodesi della sottoastragalica: la riabilitazione

Il paziente sottoposto a questo intervento va incontro ad un periodo di immobilizzazione in scarico (senza appoggiare il peso sull’arto operato) in un particolare stivaletto rigido di vetroresina (molto più leggero di un gesso) per 4 settimane.

A 30 giorni gli viene consigliato di riprendere gradualmente il carico sull’arto operato utilizzando un tutore mobile (Walker), simile ad uno scarpone da sci. La finalità è quella di evitare movimenti torsionali sbagliati in una fase iniziale del recupero, senza però rinunciare al carico precoce (già dal 30esimo giorno dall’intervento).

In questo momento gioca un ruolo importante la riabilitazione in acqua. Oltre a questo è fondamentale associare due diverse attività solo apparentemente contrastanti: il recupero del tono muscolare del tricipite (il polpaccio) e l’attività di stretching (allungamento) dello stesso.

Il paziente è libero di camminare senza tutore in un periodo che oscilla tra i 45 ed i 60 giorni dopo l’intervento di protesi alla caviglia, ma raggiungerà una completa soddisfazione per l’intervento eseguito in un tempo più lungo: tra gli 8 ed i 12 mesi.

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I risultati della nostra pubblicazione scientifica

Con i nostri numeri, abbiamo dimostrato che l’intervento di impianto di protesi di caviglia e simultanea artrodesi della sottoastragalica è una scelta assolutamente sicura ed affidabile.

Ovviamente, il risultato del nostro studio è incoraggiante per i pazienti che sono affetti da questa patologia ed apre una strada nuova al suo trattamento.

Un aspetto fondamentale da ribadire è, tuttavia, che questo tipo di intervento resta una soluzione chirurgica a cui si deve ricorrere in pochi casi, che numericamente diventano significativi solo in centri di riferimento e per chirurghi che sistematicamente si dedicano a questa patologia.

Pertanto, per ottenere e mantenere i risultati descritti è fondamentale affidarsi ad un centro di riferimento e a un chirurghi che eseguano elevate volumi di questo intervento.