Tutte le volte che ci si approccia a un intervento, le due cose più importanti da chiedere al chirurgo sono:
- quante chirurgie dello stesso tipo esegue in un anno,
- quali sono le complicanze relative a quello specifico intervento, in questo caso quali sono le complicanze post intervento alluce valgo.
Le due domande sono in realtà correlate. Chiedere a un chirurgo quanti interventi dello stesso tipo esegue in un anno vi dà la possibilità di sapere quanta confidenza ha con quella chirurgia.
Da questo derivano:
- tempi chirurgici più brevi,
- ridotto rischio di infezioni,
- maggior capacità nella gestione delle complicanze post-operatorie.
Andiamo ad approfondire.
Quali sono le complicanze dopo un intervento all’alluce valgo
Le due complicanze dopo l'intervento all'alluce valgo più rilevanti per la qualità della vita del paziente e per la frustrazione delle sue aspettative sono:
- infezione (inferiore all’1%),
- la perdita di correzione ovvero la recidiva dell’alluce valgo (inferiore al 3% con l’introduzione delle moderne tecniche mini-invasive di terza generazione).
Come spiegavo sopra, il rischio di infezione si riduce riducendo i tempi chirurgici. Ecco perché un chirurgo preciso è un ottimo chirurgo, ma veloce e preciso è ancora meglio!
La perdita di correzione dipende da vari fattori:
- la tecnica chirurgica utilizzata,
- la comprensione della deformità.
Tecniche chirurgiche per ridurre le complicanze post-intervento di alluce valgo
Parliamo delle tecniche chirurgiche. Ogni tecnica può avere punti di debolezza e di forza. Questo ha spinto la chirurgia mini invasiva a continue evoluzioni proprio per migliorare continuamente i risultati e ridurre il numero di complicanze post-intervento.
Se parliamo delle complicanze legate, per esempio, a tecniche una volta innovative, oggi obsolete, come SERI e PDO, le complicanze più frequenti risultavano essere l’elevazione della testa del primo metatarso, con conseguente rigidità articolare.
Ancora, se parliamo delle complicanze della chirurgia mini-invasiva o percutanea di prima generazione (quella propagandata per essere la chirurgia senza viti) per l’alluce valgo, parliamo dell’aumentato rischio di recidiva a causa della mancanza di stabilità della correzione.
Da questi insuccessi nasce la necessità di una nuova tecnica percutanea che non rinunci alla chirurgia mini invasiva, ma che privilegi la stabilità della correzione. Ecco perché la tecnica MICA! Grazie infatti all’utilizzo della stabilizzazione con un piccolo impianto in titanio viene ridotto il rischio di recidiva e di perdita di correzione, mantenendo la soluzione di chirurgia mini invasiva (sempre 3 piccoli “buchini”, ma anche una stabilizzazione interna a garantire dal rischio di recidiva).
Per quanto riguarda il secondo punto, ovvero la comprensione della deformità, è uno dei motivi per cui il vostro chirurgo deve avere confidenza con questo tipo di patologia e di chirurgia ed è il motivo per cui oggigiorno è bene rivolgersi a uno specialista dedicato a patologie del piede, che esegua il proprio planning basandosi su esami in carico (Rx in carico, meglio ancora TAC in carico). In particolare, l’approfondimento della metatarsite e del piede piatto può essere fondamentale. Similmente, la comprensione dell’alluce rigido può influenzare il successo del trattamento.
Possibili sintomi dopo l’intervento all’alluce valgo
Chirurgia mini-invasiva è sinonimo di manifestazioni cliniche contenute e basso impatto sulla quotidianità. Tuttavia, è importante conoscere quali siano i sintomi che si manifestano dopo l'intervento e valutarli in relazione alle loro caratteristiche e al tempo trascorso dalla chirurgia.
L’alluce valgo operato fa male
Il dolore dopo l'intervento all'alluce valgo è fisiologico e normale nelle prime 48-72 ore.
Non si tratta di un dolore incontenibile, ma, pur sempre, di una sintomatologia che richiede somministrazione di farmaci analgesici.
L'intervento, infatti, comporta una manipolazione ossea e dei tessuti molli, con la conseguente risposta infiammatoria dell'organismo.
Per contenere il dolore, il mio protocollo prevede una anestesia eseguita prima dell'intervento ed una immediatamente dopo: il paziente ha la sensazione di avere la gamba addormentata dal ginocchio in giù fino all giorno dopo, ma non ha la minima esperienza del dolore fino al giorno dopo. Questo protocollo è disegnato per minimizzare l’ “esperienza dolore”, da cui il paziente è completamente protetto nelle prime 24 ore.
Il dolore tende a ridursi progressivamente nel corso della prima settimana.
Nei rari casi in cui, invece, si intensifica dopo i primi giorni, lo valuteremo insieme al primo controllo. Infatti, a 7-10 giorni è prevista la rimozione del bendaggio ed il suo rinnovo. Questo controllo è pianificato perché il bendaggio post-operatorio a 7-10 giorni tende a cedere. E’ importante rinnovarlo per ottenere di nuovo un bendaggio in grado di guidare muscoli e tendini nel percorso di guarigione. Un secondo obiettivo di questo controllo è di verificare la presenza di sintomi come calore localizzato, rossore in espansione o febbre. Questi, infatti, possono essere segnali precoci di un'infezione. Si verificano in meno di 1% dei pazienti. Il controllo ha l’obiettivo di individuare questi pochissimi casi e di curarli alo meglio senza ritardo.
Oltre le sei-otto settimane, il dolore è generalmente correlato ai metatarsali laterali. Infatti, la correzione dell'alluce valgo con tecnica MICA (mini-invasiva di terza generazione) prevede una correzione veloce grazie alla stabilizzazione interna. I casi che richiedono una correzione simultanea per metatarsalgia e dita a griffe, affrontati sempre con mini-invasività, possono vedere comunque prolungata la sintomatologia fino a circa 2 mesi.
E’ uno dei motivi per cui una diagnosi precoce ed un intervento chirurgico nel momento giusto garantisce un intervento a minor invasività e minimizza l'impegno per il paziente.
Bruciore dopo l’operazione
Una sensazione di bruciore localizzata intorno alla ferita chirurgica o lungo il bordo mediale del piede è comune nelle prime settimane. Dipende principalmente da due cause.
La prima è la risposta infiammatoria dei tessuti, del tutto normale in qualsiasi processo di riparazione ossea e cutanea. Il nostro corpo guarisce da uno stimolo chirurgico attraverso un processo infiammatorio, che è, quindi, desiderato e necessario per raggiungere l'obiettivo di guarigione. La seconda, più specifica, è la vicinanza delle strutture nervose superficiali all'area operata. Le piccole terminazioni nervose cutanee reagiscono all'intervento con una ipersensibilità temporanea che si manifesta proprio come bruciore.
Questo tipo di bruciore è intermittente e tende a migliorare nel corso di alcune settimane.
Peggiora spesso al contatto diretto con calzature e lenzuola, con le variazioni di temperatura e in base alla posizione del piede. Tenere il piede sollevato nelle prime settimane aiuta a ridurlo, insieme all'applicazione di ghiaccio avvolto in un panno nelle prime 48 ore post-operatorie.
Il percorso di recupero da chirurgia MICA prevede rinnovo bendaggio entro 7-10 giorni e secondo rinnovo a circa 20 giorni. A 30 giorni dall’intervento, il bendaggio viene definitivamente rimosso. E’ possibile, nei casi in cui la correzione dell’alluce valgo venga associata a metatarsalgia, che ad un mese sia presente gonfiore residuo. In questi casi è utile ricorrere a crioterapia inversa, 2 ore al giorno. Si tratta di un bendaggio che viene applicato in studio. Questo bendaggio viene arricchito con un principio attivo che determina il riassorbimento del nostro calore endogeno. E’ una procedura di crioterapia inversa. Non freddo diretto, ma eliminazione del caldo che il nostro corpo produce. E’ una soluzione utile per migliorare il comfort del paziente.
Se il bruciore persiste oltre le quattro-sei settimane o si estende progressivamente verso le altre dita, è opportuno segnalarlo. Può indicare una reazione nervosa che necessita di un trattamento specifico.
Formicolio all’alluce
Il formicolio all'alluce o alle prime dita del piede dopo l'intervento è uno dei sintomi che preoccupa di più i pazienti, ma nella maggioranza dei casi ha una spiegazione del tutto benigna.
L'area operata è ricca di piccoli rami nervosi molto sensibili. Il gonfiore post-operatorio comprime temporaneamente queste strutture, producendo una sensazione di formicolio, intorpidimento o "corrente elettrica" che si irradia verso la punta dell'alluce.
Man mano che l'edema si riduce, il formicolio tende a scomparire spontaneamente. I tempi variano, ma nelle tecniche mini-invasive, grazie alle incisioni ridotte e al minor trauma tissutale, si risolve generalmente entro tre-sei settimane.
Un formicolio persistente oltre i due-tre mesi è comunque, nella maggior parte dei casi, parte di un decorso benigno, per quanto più lungo di quanto preventivato.
Sintomi maggiori come anestesie complete di dita e avampiede prolungate oltre le 6-8 settimane meritano una valutazione specialistica ortopedica ed eventualmente, successivamente, una valutazione neurologica di approfondimento. Sebbene rara, una lesione di un ramo nervoso è una complicanza riportata in letteratura anche con le tecniche moderne, e il riconoscimento precoce ne migliora la gestione.
Zoppicare dopo l’intervento all’alluce valgo
Zoppicare nelle prime settimane dopo l'intervento è normale e, in larga parte, programmato. Immediatamente dopo la chirurgia, il paziente cammina con una scarpa post-operatoria rigida che scarica il peso sull'avampiede in modo controllato. Questo altera inevitabilmente l'appoggio e produce un'andatura asimmetrica.
Il mio protocollo prevede l'utilizzo di una scarpa simile ad un paio di sneaker per garantire un appoggio simmetrico e fisiologico. Queste calzature tuttavia hanno caratteristiche di rigidità tali che consentono un passo fisiologico, seppur con una rigidità maggiore rispetto alle calzature che utilizziamo abitualmente.
Con il progressivo consolidamento dell'osteotomia e la riduzione del gonfiore, la deambulazione torna normale. I tempi dipendono dalla tecnica chirurgica e dalla gravità della deformità corretta, ma con le tecniche mini-invasive di terza generazione la maggior parte dei pazienti bastano 4-6 settimane.
Zoppicare oltre i due mesi dall'intervento può segnalare una difficoltà propriocettiva. Semplicemente, l'intervento ha l'obiettivo di correggere lo scheletro, il telaio del nostro piede. Sta poi ai nostri muscoli ed al nostro sistema nervoso centrale e periferico imparare a guidarlo.
Esistono pazienti i cui questo processo avviene spontaneamente. Sono la maggior parte. Ecco perché la vera e prima riabilitazione ad un intervento di alluce valgo è “camminare”, ripetere il gesto, ed eventualmente, camminare in acqua alta sopra al ginocchio (una volta rimossi i bendaggi a 30 gg dall'intervento).
Tuttavia esistono anche pazienti che stentano a recuperare un passo fisiologico. Sono una minoranza dei casi, che possono essere curati tramite un percorso di fisioterapia. Infatti, la rieducazione al passo è uno strumento molto efficace. Non si tratta di fisioterapia con obiettivo di manipolazione locale, ma di fisioterapia studiata per accompagnare il percorso in un programma di esercizio fisico terapeutico, disegnato per allenare le capacità propriocettive del paziente e tornare ad un passo fisiologico.
Prevediamo che il controllo radiografico venga eseguito entro i 90 giorni per monitorare processi di evoluzione del callo osseo. E’ sufficiente una radiografia del piede eseguita in carico, ma il mio protocollo prevede utilizzo di TAC in carico che permette di monitorare, oltre alla consolidazione dell'osteotomia, anche la correzione con una prospettiva tridimensionale in carico. Permette di studiare la distribuzione del carico sull'avampiede e guidare meglio il paziente nei passi successivi di riatletizzazione.
L’alluce è diventato rigido dopo l’operazione
Una certa riduzione della mobilità dell'articolazione nelle prime settimane post-operatorie è fisiologica.
Quella che i pazienti avvertono come "rigidità" in questa fase è spesso una combinazione di gonfiore residuo, difesa antalgica e temporanea riduzione dell'escursione articolare. Con una dedizione al recupero e agli esercizi consigliati, il recupero del movimento è nella grande maggioranza dei casi completo entro tre mesi.
Il problema sorge quando la rigidità dell’alluce persiste e si consolida nel tempo. Si parla allora di alluce rigido post-chirurgico, che può rappresentare una complicanza reale. In questo caso la perdita duratura della flessione dorsale richiede un nuovo approccio terapeutico.
Per ridurre questo rischio, la scelta della tecnica chirurgica è determinante.
La chirurgia aperta ha il limite di aprire l'articolazione durante l'intervento e quindi indurre rigidità durante il percorso di guarigione legato alla violazione di questa struttura anatomica così preziosa e delicata.
La chirurgia mini-invasiva di prima generazione ha il limite, invece, di agire con i propri strumenti di correzione (fresa) all'interno dell'articolazione. E’ una questione tecnica: l'osteotomia non stabilizzata deve essere eseguita dentro l'articolazione. Non si apre l'articolazione perché viene eseguita con un piccolo buchino, ma lo strumento di correzione (fresa) agisce dentro l'articolazione. L’osteotomia viene, quindi, eseguita dentro l'articolazione. Il processo di guarigione, avviene dentro l'articolazione, irrigidendosi nel lungo termine.
La tecnica MICA conserva le caratteristiche della mini-invasività di prima generazione, ma grazie alla stabilizzazione con piccolo impianto in titanio, permette un miglioramento della tecnica.
L'osteotomia stabilizzata infatti guarisce prima inducendo meno gonfiore ed un recupero più veloce.
Inoltre l'osteotomia stabilizzata può essere eseguita all’esterno dell'articolazione, che non viene violata. In questo modo, il rischio di rigidità e’ minimo rispetto a qualsiasi altra tecnica.