In questo articolo parliamo in dettaglio di:
La distorsione di caviglia: cartilagine e legamenti a rischio!
Caviglia vs. ginocchio
Distorsione di caviglia e traumi distorsivi
Le lesioni cartilaginee della caviglia
La risonanza magnetica, la TAC e le radiografie in carico per studiare la cartilagine di caviglia
Risonanza magnetica ed endemica
Il ruolo della TAC
La radiografia in carico
Le differenti tecniche chirurgiche per ricostruire la cartilagine di caviglia
La storia della ricostruzione di cartilagine di caviglia
Tecniche di intervento per la cartilagine di caviglia
AT-AMIC: la nostra nuova tecnica completamente artroscopica per la ricostruzione cartilaginea
Come è nata la tecnica AT-AMIC
I tempi di recupero con AT-AMIC


Questo mese parleremo della nostra ricerca in tema di cartilagine di caviglia. Un tema importante perché strettamente correlato alla distorsione di caviglia, alle lesioni legamentose ed all’instabilità. Un cura efficace per la cartilagine ha due obiettivi: la ripresa delle attività fisiche e sportive precedenti al trauma e la prevenzione nei confronti dell’artrosi di caviglia.

La distorsione di caviglia: cartilagine e legamenti a rischio!

In seguito ad una distorsione di caviglia infatti le lesioni cartilaginee possono rappresentare un importante postumo.

Al contrario di ciò che si può pensare, dopo una distorsione di caviglia le lesioni legamentose non rappresentano il problema principale.

Questo perché la caviglia è un’articolazione intrinsecamente stabile. Semplicemente, in ortostatismo (ossia, quando siamo fermi in piedi), le tre ossa (tibia, perone e astragalo) che formano la caviglia sono stabili a prescindere, senza necessitare dell’aiuto dei legamenti Questi hanno un ruolo rilevante in dinamica, ossia quando camminiamo o corriamo.

È importante, però, ancora una volta soffermarsi sull’anatomia!

Caviglia vs. ginocchio

Infatti, al contrario di quanto avvenga per esempio nel ginocchio, dove i legamenti crociati sono intra-articolari, i legamenti della caviglia sono extra-articolari.

In poche parole, i legamenti nel ginocchio sono assimilabili ad i raggi di una ruota della bicicletta: sono all’interno dell’articolazione, sono protetti dalla struttura esterna ma, se rotti, producono una compromissione della funzione: una ruota senza raggi non può funzionare!

Distorsione di caviglia e traumi distorsivi

Nella caviglia, i legamenti, invece, sono paragonabili a degli ispessimenti della capsula, esterni ad essa. Questo li rende più vulnerabili ad un banale trauma, infatti, persino, una piccola distorsione può indurne la lesione. Tuttavia, proprio perché extra-articolari e semplici ispessimenti della capsula, anche la guarigione cicatriziale, che segue il trauma, può avere la stessa funzione del legamento originario, senza indurre la necessità chirurgica di ricostruzione nella gran parte delle volte, atleti professionisti inclusi!

In poche parole, i legamenti sono sensibili e risentono dei traumi distorsivi, ma il nostro corpo è in grado, il più delle volte, di porre rimedio spontaneamente. Infatti, dopo una distorsione di caviglia, è comune leggere sul referto di una risonanza magnetica (RMN) “lesione del Legamento Peroneo Astragalico Anteriore (LPAA)”. Questo reperto non deve spaventare il paziente. Si tratta, infatti, di una lesione tipica che, spesso, è in grado di rimarginarsi grazie al processo cicatriziale che aiuta i due monconi del legamento a saldarsi insieme.

In seguito ad una distorsione di caviglia, sono altre le possibili lesioni che ci devono preoccupare. Per questo motivo, dopo aver curato l’evento in acuto e quindi il dolore, la zoppia, la tumefazione della caviglia, che possono talvolta essere molto invalidanti e richiedere un periodo di convalescenza impegnativo, è bene che il paziente non venga abbandonato ad un recupero da autodidatta.

Le lesioni cartilaginee della caviglia

A lungo termine, infatti, possono manifestarsi due gravi problemi: instabilità (figlia di lesioni legamentose complesse e non isolate, come quelle descritte precedentemente) o lesioni osteocondrali, cioè danni della cartilagine.

A queste due problematiche gravi corrispondono due sintomi diversi, che è importante riconoscere e differenziare: nel primo caso il sintomo è “la sensazione o la paura che la caviglia non tenga”, nel caso delle più temute lesioni cartilaginee il sintomo è, purtroppo, il dolore.

La risonanza magnetica, la TAC e le radiografie in carico per studiare la cartilagine di caviglia

RX in carico

Dopo una distorsione di caviglia, un dolore prolungato che persista, nonostante la ripresa delle abitudini quotidiane tanto da impedirne il normale svolgimento è il primo campanello di allarme che deve farci sospettare una lesione cartilaginea.

Le indagini che possono rivelarsi utili sono esami, definiti di secondo livello: TAC1 e RMN2.

Risonanza magnetica ed edemica

La risonanza magnetica ci permette di individuare la lesione e le sue caratteristiche.

Un edema intorno alla lesione, ci parla di una danno ancora attivo, che può guarire e rimarginarsi o, al contrario, che può ingrandirsi. In poche parole, in presenza di edema, la lesione è paragonabile ad un vulcano in attività. Le terapie fisiche, come Tecar Terapia e Magneto Terapia, aiuteranno a ridurre l’edema ed a portare a termine il processo di guarigione o quantomeno di cicatrizzazione della lesione.

Una lesione senza edema è, invece, una lesione paragonabile ad un vulcano non più attivo. I margini saranno più facilmente individuabili e non è possibile prevedere un’evoluzione benigna della sintomatologia lamentata dal paziente.

Il vantaggio della risonanza è l’elevata sensibilità: permette di individuare anche lesioni molto piccole. Il difetto è che si comporta come una vera e propria lente di ingrandimento e anche lesioni irrilevanti ci potranno apparire come grandi, condizionando la scelta terapeutica.

Il ruolo della TAC

La TAC ci permette, invece, di valutare con maggior precisione le reali dimensioni della lesione.

La radiografia in carico

Infine, anche la radiografia in carico della caviglia e del piede, un esame, invece, di primo livello, ha un ruolo: ci permette di individuare e studiare ogni deformità intra-articolare. In caso, infatti, si preveda un intervento di rigenerazione cartilaginea è importante preoccuparsi di correggere o compensare ogni deformità associata. L’obiettivo è di evitare che un’ottima riparazione biologica dia un esito negativo a causa di uno “stress bio-meccanico” anomalo.

Indagini di imagine positive per questo tipo di lesione e sintomatologia dolorosa sono le due ragioni per cui prospettare un intervento chirurgico al paziente.

Le differenti tecniche chirurgiche per ricostruire la cartilagine di caviglia

Il primo articolo che analizziamo, è quello di presentazione della nostra tecnica chirurgica, che abbiamo pubblicato su Arthroscopy Technique 3, la rivista scientifica dedicata alla presentazione di nuove ed originali interventi, descritti per la prima volta.

Il frutto di questa novità deriva, ovviamente, dalla biologia applicata all’Ortopedia e dell’evoluzione di questa disciplina.

La storia della ricostruzione di cartilagine di caviglia

Originariamente, infatti, di fronte ad una lesione cartilaginea, la scelta chirurgica era quella di attingere ad una fonte naturale di cellule mesenchimali (ossia di cellule multi-potenti, in grado di rigenerare nuova cartilagine): l’osso stesso. È da questa principio che nasce l’idea delle micro-perforazioni.

Pulizia del sito

Questa tecnica prevede una toilette, ossia una pulizia del sito della lesione fino ad ottenere margini stabili e, successivamente, l’esecuzione di piccoli buchini sul fondo della lesione (le micro-perforazioni), per indurre la fuoriuscita di queste cellule mesenchimali dal midollo dell’osso fino in superficie.

Teoricamente, queste cellule con una simile procedura potrebbero essere in grado di produrre cartilagine. La dura realtà è, però, che una volta arrivate sulla superficie ossea, non trovano un ordine secondo cui disporsi. Invece, di dar vita ad un tessuto, creano una sorta di gomitolo, inducendo la formazione di una cartilagine disordinata: la fibrocartilagine.

Sono interventi che è possibile eseguire in artroscopia e che si sono enormemente diffusi tra la fine degli anni ‘80 e l’inizio degli anni ‘90. Un triste esempio del risultato di questa tecnica chirurgica a lungo termine è rappresentato indubbiamente dalla storia sportiva di un calciatore simbolo di quegli anni: Marco Van Basten. Il “cigno di Utrecht” terminò precocemente la sua carriera, ma tanti pazienti sono stati più fortunati e sono tornati a una vita soddisfacente per numerosi anni grazie alle “micro-perforazioni artroscopiche”.

Tecniche di intervento per la cartilagine di caviglia

Successivamente, le nuove frontiere della biologia hanno proposto il trapianto di cartilagine prelevate da altre aree anatomiche. La tecnica più famosa è quella nota come OATS 4, in cui si prelevavano cilindri osteocartilaginei dal condilo femorale (ginocchio) per innestarli, durante lo stesso intervento, nell’ area patologica della caviglia.

Sono interventi che venivano considerati innovativi, quando lavoravo presso la Duke University, negli Stati Uniti, durante la mia specialità. Non hanno dato risultati entusiasmanti, ma personalmente li ricordo con grande emozione, perché un mio studio su OATS, che avevo condotto proprio alla Duke University, in quegli anni è stato pubblicato sull’American Journal Sport Medicine, la rivista ortopedica con il maggior impact factor.

Un grande passo in avanti è rappresentato da ACI 5, una tecnica chirurgica due step. Ossia, un trattamento che prevedeva due diversi interventi eseguiti in momenti diversi e successivi.

Il primo intervento ha l’obiettivo di prelevare la cartilagine, per poi eseguire della colture in laboratorio. Il secondo prevede l’impianto nella sede di lesione del tessuto riprodotto in laboratorio.

Un’evoluzione ulteriore di ACI, è rappresentata da MACI 6, ossia dall’introduzione di una matrice su cui disporre il tessuto cartilagineo prodotto con le stesse modalità di ACI.

MACI e la sua matrice hanno aperto una strada nuova e rivoluzionaria destinata ancora una volta a modificarsi nel tempo.

AT-AMIC: la nostra nuova tecnica completamente artroscopica per la ricostruzione cartilaginea

AT-AMIC

Infatti, utilizzando queste membrane, ossia dei foglietti collagenici, ci si è resi conto che l’impianto di cellule coltivate in laboratorio non offriva performance superiori all’utilizzo isolato di membrane.

Nasce la tecnica AMIC: ossia micro-perforazioni associate all’impianto di membrana AMIC.

Il razionale è quello di offrire un ordine alle cellule mesenchimali portate in superficie con le micro-perforazioni. Queste cellule, trovando un ordine, possono dar vita nuovamente ad un tessuto, piuttosto che ad un gomitolo disordinato.

È come mettere a disposizione di queste cellule multi-potenti un alveare tridimensionale vuoto da abitare ordinatamente!

Ci si avvicina a grandi passi alla rigenerazione di cartilagine ialina, la cartilagine articolare della caviglia!

Tipicamente questo intervento è sempre stato eseguito a cielo aperto, quindi attraverso un’ incisione a livello dell’articolazione della caviglia.

Inoltre, la tecnica originaria prevede un’osteotomia per poter accedere alla lesione. In poche parole, il chirurgo per poter vedere la lesione dell’astragalo è obbligato a creare una frattura del malleolo.

Come è nata la tecnica AT-AMIC

Studiando i nostri pazienti e valutando con attenzione la tecnica chirurgica è nata spontanea la domanda se fosse possibile eseguire questo intervento cercando di essere meno invasivi e, quindi, attraverso due semplici portali artroscopici (ossia due buchini, invece di un’incisione chirurgica e un’osteotomia).

Ho sempre avuto il privilegio di viaggiare per lavoro. Ricordo quando, presso la Athos Clinic di Heidelberg, in Germania, vedendo lavorare il Prof. Hajo Therman, per la prima volta ho capito che AMIC poteva essere eseguita artroscopicamente.

Un altro mio privilegio è quello di lavorare nel maggior Istituto Ortopedico Italiano, l’IRCCS Galeazzi.

Questo mi espone quotidianamente al confronto e al dialogo con professionisti di riferimento nelle diverse discipline ortopediche. In questo caso specifico, veder lavorare i mei colleghi specialisti della chirurgia artroscopica della spalla mi ha aperto degli scenari diversi e applicabili alla riparazione cartilaginea della caviglia.

Strumenti noti, ma applicati in maniera diversa ci hanno permesso di rendere standardizzabile e riproducibile questa tecnica artroscopica.

È stato un lavoro difficile e complicato, ma possibile solo grazie al mio terzo privilegio professionale, quello più importante: ho intorno a me un’equipe giovane ed entusiasta pronta a sacrificarsi per i nostri pazienti e a impegnarsi con idee nuove.

Insieme, abbiamo disegnato e messo in pratica quella che oggi è nota come tecnica AT-AMIC (Arthroscopic Talar – AMIC).

Questo intervento ha reso possibile riparazioni cartilaginee di lesioni importanti, riducendo l’invasività dell’operazione per il paziente.

I tempi di recupero con AT-AMIC

AT-AMIC il risultato

Secondo il nostro protocollo, infatti, si prevede un ricovero per il paziente di due giorni, un inizio di riabilitazione per recuperare il movimento a 15 giorni ed un periodo di scarico senza poter appoggiare il peso del corpo sull’arto operato per sole 4 settimane.

Il ritorno allo sport è prevedibile entro i primi 6 mesi dall’intervento in caso di successo della riparazione.

La tecnica è stata accolta con favore in ambito scientifico e dopo averla presentata all’AOFAS, meeting Americano di Chirurgia della Caviglia e del Piede, la tecnica chirurgica è stata accolta tra le pagine del giornale Arthroscopy Technique.

Descrizione e filmato sono oggi consultabili on-line.

Abbiamo scelto, infatti, un giornale che ha il pregio di essere open-access: favorire la circolazione di nuove idee in Ortopedia è un valore!


1. Tomografia Assiale Computerizzata
2. Risonanza Magnetica Nucleare
3. Arthroscopy Technique – link al sito
4. Osteochondral Autograft Transfer System
5. Autologous Chondrocyte Implantation
6. Matrix-induced Autologous Chondrocyte Implantation