In questo articolo parliamo in dettaglio di:
La caviglia vara artrosica
L’intervento chirurgico di protesi di caviglia
Il decorso post-operatorio di protesi di caviglia
Il valore dei gesti ripetuti e il loro insegnamento


In questi anni mi è capitato spesso di viaggiare per condividere quello a cui ho dedicato il mio percorso di formazione prima e la mia vita professionale poi: la cura dell’artrosi di caviglia.
Può sembrare una scelta strana, poco romantica.
Tutti noi medici quando ci iscriviamo a Medicina sogniamo una vita al servizio del malato, fatta di decisioni prese all’ultimo secondo, pazienti sul baratro tra la vita e la morte recuperati tempestivamente da un scelta giusta presa nel momento giusto.
In realtà nel corso dei sei anni di studio di Medicina e Chirurgia, dei cinque di specializzazione e poi della vera vita lavorativa,  penso che per tanti di noi l’emozione più sperimentata sia stata l’amarezza: occasioni mancate, porte chiuse in faccia, illusioni e disillusioni.
È, forse, propedeutica al nostro lavoro perché anche nella vita di un medico non sono tutte “rose e fiori”.
Proprio per questo, un entusiasmo smorzato è un peccato mortale. Al contrario, una curiosità spontanea è un fiore da coltivare finché non sboccia.
Essere giovani significa questo: non accontentarsi della consuetudine, non accettare risposte pre-confezionate, non “fare così perché si è sempre fatto così”.
Essere giovani significa riconoscere il valore dell’esperienza, vivendolo come le fondamenta di ciò che oggi ancora non si immagina e non come un angusto recinto all’interno del quale brucare.
Oggi a Borgotaro ho vissuto tutto questo! Sono stato infatti invitato all’Ospedale di Borgotaro per portare la mia esperienza su un caso complesso.
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La caviglia vara artrosica

L’artrosi di caviglia è, per definizione, post-traumatica; è pertanto una patologia che frequentemente si associa a deformità.
Nel caso di una deformità in varismo della tibio-tarsica le cause più comuni sono due:

  1. una storia di prolungata e ripetute instabilità con molteplici traumi distorsivi in anamnesi, associati spesso ad un piede cavo supinato
  2. una frattura che abbia coinvolto tibia e perone, con una deformità del perone, conseguente al trauma, in allungamento.

Lo studio della deformità è fondamentale.
Ecco il perché in ogni planning pre-operatorio è fondamentale una radiografia del piede e della caviglia in carico: permette di studiare l’articolazione patologica mentre lavora, cioè quando è in piedi.
Questo caso non ha fatto eccezione ed ha evidenziato una deformità derivata da un difetto di rotazione del perone.
Il vantaggio di un approccio laterale in casi simili è assolutamente chiaro: permette di visualizzare direttamente il perone e correggere la causa iniziale, che ha indotto artrosi.
Questo è la chiave in chirurgia protesica. Infatti, se l’obiettivo è quello di una protesi che duri nel tempo, non è sufficiente sostituire l’articolazione per ottenerlo.
L’allineamento corretto è lo strumento  per favorire un funzionamento equilibrato delle protesi negli anni e ridurne i consumi.
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L’intervento chirurgico di protesi di caviglia

Una volta pianificati i tempi corretti, l’intervento è stato eseguito come previsto.
L’osteotomia del perone per accedere all’articolazione è il primo passo. Come spiegato prima, è uno strumento che permette al chirurgo di allineare e, in questo caso, ha semplificato il nostro lavoro, permettendoci di eseguire i tempi chirurgici successivi con maggior facilità, grazie all’allineamento subito ottenuto.
Abbiamo così individuato il centro di rotazione, ossia il punto intorno al quale si muoverà la caviglia protesizzata.
Questo è il momento in cui prevedere di risparmiare bone-stock astragalico. Risparmiare osso è un obiettivo primario, soprattutto a livello dell’astragalo. Infatti, in caso di necessità di revisione futura, aver risparmiato osso astragalico permetterà di pianificare una revisione protesica con maggior agio.
Successivamente la tecnica prevede l’esecuzione dei tagli di preparazione all’inserimento protesico mediante un sofisticato sistema, paragonabile ad un compasso, che permette l’esecuzione di regolarizzazioni ossee curve, molto vicine alla forma originaria di una caviglia sana.
A questo punto tutto è pronto per l’inserimento protesico, che nella maggior parte dei casi non è da associarsi a procedure di cementazione.
È, infatti, esperienza dimostrata in letteratura che la cementazione della protesi di caviglia non rappresenti un vantaggio sulla durata a lungo termine.
Pertanto, la protesi deve indurre un’osteointegrazione spontanea, di modo che, naturalmente, si stabilizzi nell’articolazione.
Questo processo è indubbiamente favorito dall’evoluzione dei materiali moderni: titanio porotico, idrossiapatite e, recentemente, trabecular metal rappresentano le alternative a disposizione di chirurgo e paziente.
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Il decorso post-operatorio di protesi di caviglia

Il decorso per il paziente prevede un periodo di immobilizzazione con un gesso sotto al ginocchio di circa quattro settimane.
Il paziente comincerà a caricare sull’arto operato a circa 15 giorni dall’intervento, protetto dal gesso, per poi passare ad un tutore articolato a quattro settimane.
Questo tutore lo accompagnerà per circa 15 giorni dalla rimozione del gesso e poi il paziente potrà camminare liberamente senza ausilio di stampelle o tutori.
È bene ricordare che nei primi mesi episodi di tumefazione, gonfiore e dolore, soprattutto all’interno della caviglia, sono assolutamente normali.
Il paziente raggiunge la piena e completa soddisfazione per l’intervento in un periodo che generalmente oscilla tra i 6 ed i 10 mesi dopo l’intervento.
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Il valore dei gesti ripetuti e il loro insegnamento

Ogni volta che mi ritrovo ad operare altrove, in una sala operatoria diversa dalla mia, con ferri diversi dai miei ed in un team diverso, mi sento un privilegiato.
I motivi sono davvero i più svariati.
Innanzitutto, perché mi rendo conto ancora di più dell’importanza di avere un gruppo di persone appassionate intorno a me, che riversano fiducia in quello che faccio e che danno il loro meglio per il nostro obiettivo comune: il paziente.
Insieme studiamo e riflettiamo su ogni gesto: metabolizzarlo, ottimizzarlo e, infine, renderlo un automatismo è il valore aggiunto del nostro lavoro di squadra.
È il valore per cui veniamo invitati da altri chirurghi nelle loro sale operatorie: riassumere l’evoluzione delle nostre idee e dei nostri gesti, che per noi ha richiesto tempo e sacrifici, nello spazio di un singolo intervento.
Questo è il nostro modo di supportare la crescita di colleghi, che come noi, hanno a cuore la caviglia.
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