Caviglie che cedono: cosa significa avere una caviglia instabile

In questo articolo spieghiamo in dettaglio cosa significa avere "caviglie che cedono" e come si cura l'instabilità di caviglia:

• Cosa significa avere una caviglia instabile
• Perché serve una diagnosi
• I sintomi
• Le cause
• Il test di instabilità della caviglia
• Cosa fare per curare le caviglie che cedono

Cosa significa avere una caviglia instabile

Immagina di camminare per strada, un passo dopo l’altro, quando improvvisamente senti la caviglia “scapparti” di lato, come se per un istante non ci fosse più controllo. Questo fenomeno, spesso descritto come “caviglia che cede”, è il segno di un'articolazione instabile.

L’instabilità di caviglia non è il frutto di un semplice trauma distorsivo, ma è una “caviglia debole”: una condizione in cui le strutture anatomiche e il sistema di controllo neuromuscolare non riescono a garantire stabilità durante il movimento o in appoggio. Può essere un episodio sporadico, ma quando diventa frequente, si entra in un quadro clinico ben definito, con conseguenze potenzialmente gravi per la salute dell’articolazione (artrosi) e per il rischio di caduta in generale.

Perché serve una diagnosi

Avere una caviglia instabile vuol dire che i meccanismi meccanici e neuromuscolari, che mantengono il piede in asse con la gamba, non funzionano in maniera ottimale. Questa mancanza di controllo può manifestarsi in attività quotidiane (salire le scale, camminare su un terreno sconnesso) o durante lo sport.

In medicina, definire con precisione una condizione è fondamentale. La classificazione non è un esercizio accademico, ma una bussola: ci permette di parlare la stessa lingua, capire la gravità del problema e scegliere il trattamento più adatto.

In questo ambito, insieme ad Andy Molloy, collega di Liverpool (UK), ho proposto e pubblicato su Foot and Ankle Surgery (organo scientifico della Società Europea in ambito di piede e caviglia) una classificazione delle instabilità di caviglia che tenga conto di meccanica articolare, controllo neuromuscolare e danno associato alle strutture peri-talari.

I sintomi dell’instabilità di caviglia

Il dolore non è sempre presente. Questo è uno dei motivi per cui molti pazienti arrivano dal medico quando il problema è già avanzato: spesso l’instabilità cronica è silenziosa fino a quando il danno cartilagineo è in atto, o peggio, quando si è sviluppata una artrosi.

Può succedere che neanche la flessione plantare attiva o passiva della tibiotarsica dia dolore.

Più che dolore, quindi, i primi segnali possono essere:

• sensazione di cedimento, soprattutto in flessione plantare
• difficoltà a fidarsi della propria caviglia
• gonfiore episodico dopo attività fisica
• rigidità e perdita di sicurezza su terreni irregolari

Le cause di una caviglia instabile

La caviglia è mantenuta stabile da un complesso sistema di muscoli e di legamenti laterali e mediali, integrato da un sofisticato controllo neuromuscolare. Quando uno di questi elementi si compromette, la stabilità ne risente.

Instabilità meccanica

L’instabilità meccanica si verifica quando le strutture passive della caviglia, in primis i legamenti, non sono più in grado di garantire stabilità. Le cause principali sono due: traumatiche e strutturali.

1. Lesioni traumatiche dei legamenti laterali

Il primo a lesionarsi, nella maggior parte delle distorsioni laterali di caviglia, è il legamento peroneo-astragalico anteriore. Questa lesione, da sola, tipica di una distorsione laterale, nella maggior parte dei casi non è sufficiente a determinare una vera instabilità: il paziente può avvertire dolore o cedimenti occasionali, ma la stabilità è ancora in parte garantita dal legamento peroneo-calcaneale.

Quando la lesione coinvolge entrambi, legamento peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneale, allora l’instabilità diventa manifesta, perché viene meno il doppio “fermo” che stabilizza il complesso laterale insieme ad un terzo legamento (peroneo-astragalico posteriore): uno anteriore e uno posteriore-inferiore. Questa condizione è tipica dei cedimenti ripetuti, specialmente in flessione plantare e in carico.

2. Deformità scheletrica in varismo

Esiste anche un’instabilità meccanica “da forma” più che da trauma: in alcune persone, un varismo dell’astragalo o del retropiede porta la caviglia a lavorare già in posizione di precarico verso l’esterno. In questo assetto, i legamenti laterali sono sottoposti a una tensione cronica, che ne accelera l’usura e facilita le distorsioni. Qui non è solo il danno acuto a destabilizzare l’articolazione, ma la geometria stessa dello scheletro che predispone all’instabilità.

Instabilità funzionale

Qui i legamenti possono essere integri, ma il sistema di controllo neuromuscolare è alterato. In pratica, il piede non riceve o non processa correttamente le informazioni propriocettive, reagendo in ritardo e consentendo alla caviglia di cedere.

Lassità della caviglia

Alcuni pazienti hanno una predisposizione anatomica a una maggiore lassità legamentosa. Questo può essere congenito o secondario a microtraumi ripetuti.

Il test di instabilità della caviglia: quando è necessario e come funziona

Quando sospettiamo un’instabilità cronica di caviglia, l’esame obiettivo è il primo passo. I test principali sono:

• Test del cassetto anteriore: valuta la stabilità del legamento peroneo-astragalico anteriore
• Talar tilt test: misura l’angolo di inclinazione dell’astragalo, indicativo di lassità legamentosa
• Squeeze test: utile per identificare lesioni sindesmotiche associate

Gli esami strumentali completano la diagnosi: la risonanza magnetica permette di studiare legamenti e cartilagine, mentre la TAC in carico offre una valutazione strutturale dell’architettura articolare, permettendo di valutare l'allineamento e l'evolutività del quadro legata a sovraccarichi biomeccanici.

Cosa fare per curare le caviglie che cedono

Il trattamento varia in base alla gravità e alla causa dell’instabilità:

• Esercizi: programmi mirati di rinforzo muscolare e di rieducazione propriocettiva possono restituire controllo neuromuscolare e ridurre il rischio di recidive. Non solo, instabilità e rieducazione significa anche percorsi di riatletizzazione in cui si lavora su struttura muscolari "lontane" dalla caviglia ma che hanno un impatto sulla capacità del corpo di gestire i movimenti nello spazio: quadricipite, ischio-crurali e core-stability. A completamento, è ugualmente indicato programmare allenamento ai gesti coordinativi complessi.
  
  
  
• Trattamento chirurgico delle lesioni legamentose: oltre alle tecniche tradizionali di riparazione o ricostruzione, il mio gruppo ha sviluppato una tecnica mini-invasiva che utilizza un tendine da donatore o il semitendine autologo. L’intervento si esegue sotto controllo artroscopico o addirittura nanoscopico: la nanoscopia è una tecnologia di ultima generazione che permette di lavorare all’interno dell’articolazione con strumenti millimetrici, riducendo al minimo l’invasività e il trauma ai tessuti circostanti. Questo approccio consente carico immediato già dopo l’intervento e un ritorno allo sport in circa tre mesi, con cicatrici minime e recupero funzionale più naturale.
• Trattamento chirurgico della deformità scheletrica: quando l’instabilità è legata a un varismo del retropiede o dell’astragalo, non basta intervenire sui legamenti: bisogna correggere la geometria dell’osso. Per questo ho sviluppato, insieme al collega coreano Woo Chun Lee, un modello di chirurgia di riallineamento che utilizza placche dedicate, sia standard sia su misura. Questa tecnica, di cui siamo ideatori (strumentario e placche Paragon28, azienda americana recentemente acquisita da Zimmer Biomet), consente di riportare l’asse della caviglia in una posizione neutra, riducendo lo stress cronico sui legamenti e prevenendo recidive di instabilità e evoluzione artrosica, che potrebbe portare alla necessità di una protesi. E’ quindi una forma di joint-preserving surgery per l'articolazione tibio-tarsica.
  
  

Rischi se non si cura l’instabilità

Ignorare o sottovalutare una caviglia instabile significa accettare il rischio di evoluzione verso:

• lesioni cartilaginee irreversibili
• artrosi precoce
• peggioramento della qualità di vita e riduzione della capacità sportiva

Per questo è fondamentale rivolgersi a un medico esperto che possa indicare il percorso di trattamento più adatto.

Bibliografia essenziale

• Usuelli FG, Mason L, Grassi M, Maccario C, Ballal M, Molloy A. Lateral ankle and hindfoot instability: a new clinical based classification. Foot Ankle Surg. 2014 Dec;20(4):231-6. doi: 10.1016/j.fas.2014.05.003. Epub 2014 May 17. PMID: 25457657.
• Usuelli FG, Indino C, Di Silvestri CA, Manzi L, Maffulli N. Clinical Outcomes and Return to Sport After Minimally Invasive Reconstruction of the Lateral Ligament Complex with Semitendinosus Tendon Autograft in Chronic Lateral Ankle Instability. J Am Podiatr Med Assoc. 2021 Mar 1;111(2):Article_2. doi: 10.7547/19-012. PMID: 33263733.