I pazienti per cui è indicata una protesi di caviglia
Non ogni paziente con artrosi di caviglia è candidato alla protesi.
La protesi è indicata per pazienti selezionati e la valutazione chirurgica si concentra su quanto la patologia limiti la loro vita, poiché si interviene sulla disabilità e non sull'imaging.
L'intervento è appropriato quando la disabilità è rilevante, il dolore è refrattario alle terapie conservative e il paziente ha già modificato il proprio stile di vita per proteggersi. In altre parole, si programma quando è il momento ideale per il paziente, mai per anticipare un invecchiamento senza disabilità, poiché si tratta di un intervento sicuro a qualsiasi età.
D’altro canto, è sbagliato anche ritardare troppo la scelta chirurgica. Quando la disabilità è già rilevante induce sovraccarico e conseguenti difetti di rotazione sulle articolazioni vicine, in primis piede e ginocchio, ma anche anca e colonna vertebrale, che possono generare dolore e lombalgia. Inoltre, la longevity science evidenzia il ruolo cruciale del muscolo e del cammino per il benessere a lungo termine.
In sostanza non si deve intervenire né troppo presto, né troppo tardi.
Obiettivi della chirurgia: meno dolore, più movimento
L'obiettivo della protesi di caviglia non è ripristinare la funzione di una caviglia normale, ma eliminare il dolore, preservare il movimento e, soprattutto, ripristinare l'allineamento. La protesi, infatti, consente di partire nel passo da una posizione plantigrada a 90 gradi e di recuperare il margine essenziale di flessione dorsale e plantare necessario a un passo fluido.
Per quanto riguarda il dolore, i dati del nostro registro parlano chiaro: il 90% dei pazienti a 6 mesi ne è libero. Il restante 10% riferisce un dolore minimo che tende a migliorare nel secondo semestre.
Le indicazioni per protesi e artrodesi
Per molti anni l'artrodesi di caviglia è stata considerata il trattamento principale. Oggi, nei centri di riferimento, la protesi è diventata la scelta in buona parte dei pazienti, ma l'artrodesi rimane uno strumento valido in casi specifici.
- Fra questi figurano i deficit neurologici, come la lesione del nervo sciatico-popliteo dei pazienti affetti da drop-foot. Quando lo si controlla, il movimento è un valore da preservare. Quando, invece, non si ha il controllo sul movimento, non sempre è indicata una protesi. Esistono casi in cui è possibile riacquisire il controllo del movimento con procedure di transfer tendineo: questi pazienti sono candidati ad una protesi. Negli altri è opportuno considerare l’artrodesi.
- Anche nei casi di bone stock insufficiente, come nelle necrosi gravi o in alcune revisioni protesiche, talvolta non è più possibile impiantare una protesi. In questi casi esistono procedure che permettono di progettare e stampare un astragalo su misura per preservare il movimento. Ovviamente si tratta di procedure più complesse e non sempre praticabili. Nei casi in cui non sia possibile procedere con questo tipo di impianti disegnati su misura, è razionale programmare una procedura di artrodesi, per preservare l'integrità dell’arto inferiore e permettere una buona salute del passo.
Tuttavia, l'artrodesi non deve essere considerata un intervento più semplice da eseguire in un centro qualsiasi e vicino a casa, privo di esperienza di riferimento. Ogni paziente merita il miglior trattamento possibile e curarsi in un centro di riferimento offre due vantaggi cruciali:
- La sicurezza. L'alto volume chirurgico e il superamento della learning curve da parte del team si traducono in risultati più affidabili e una minore incidenza di complicanze.
- Le opzioni terapeutiche. Solo un centro specializzato può offrire tutte le soluzioni, incluse la protesi personalizzata e l'artrodesi complessa, garantendo che il paziente riceva l'intervento migliore per lui e non quello che un singolo chirurgo sa eseguire.
Ciò è fondamentale anche perché l’artrosi di caviglia colpisce pazienti spesso più giovani, che hanno richieste funzionali maggiori rispetto a quelli affetti da artrosi di anca o ginocchio.
Per un approfondimento informativo dedicato alle domande più comuni dei pazienti, leggi: Protesi di caviglia: informazioni per il paziente.
Come si svolge l’intervento per la protesi di caviglia
Essere ben informati prima dell'intervento è una condizione che migliora i risultati. I pazienti consapevoli affrontano il percorso con aspettative realistiche, aderiscono meglio alla riabilitazione e mostrano maggiore soddisfazione a distanza. Per questo la preparazione preoperatoria è parte integrante del nostro percorso.
Il percorso pre-operatorio
Prima dell'intervento, ogni paziente viene valutato con esame obiettivo, radiografie in carico ed eventuale TAC in carico.
Nei pazienti con patologie sistemiche (artrite reumatoide, emofilia, diabete) è necessario un coordinamento con gli specialisti di riferimento per ottimizzare lo stato generale prima della chirurgia.
Nei pazienti con mezzi di sintesi ancora in sede, è preferibile rimuoverli in un intervento separato per ridurre il rischio infettivo.
Il giorno dell'intervento
Il paziente entra in ospedale il giorno dell'intervento, a digiuno. L'infermiera di reparto lo avvisa 45 minuti prima di salire in sala per prepararsi.
All'ingresso nel piano della sala operatoria, il paziente viene condotto in pre-sala, un'area dove viene eseguita la sedazione e l'anestesia periferica, generalmente spinale. Il paziente entra in sala operatoria già anestetizzato: questo è il modo migliore per gestire il perioperatorio.
L'intervento dura circa 70 minuti ed è eseguito da me, supportato dal mio team. Tutti i componenti del team chirurgico indossano il casco per incrementare la sterilità.
L'intervento viene eseguito senza tourniquet gonfiato. Il laccio viene posizionato alla radice della coscia solo per sicurezza, ma non viene gonfiato. Questo accorgimento assicura che la vascolarizzazione non venga mai interrotta e minimizza il rischio di infezione e dolore post-operatorio.
Il paziente esce dalla sala operatoria con uno stivaletto leggero in vetroresina. Prima di scendere in reparto, viene eseguita nuovamente la procedura di blocco periferico nella pre-sala.
Post-operatorio immediato e riabilitazione precoce
La gamba rimarrà addormentata nelle prime 24 ore. Può succedere che la medicazione si sporchi o si tinga di sangue, poiché non mettiamo drenaggio, il cui utilizzo aumenterebbe il rischio di infezione.
Il ricovero dura normalmente due notti.
Il giorno dopo l'intervento, il fisioterapista mette in piedi il paziente e gli insegna a camminare.
- Il 90% dei pazienti cammina a pieno carico. Le stampelle servono per evitare di scivolare, ma non per togliere carico.
- Il 10% dei pazienti cammina a carico sfiorante per 15 giorni e passa al carico completo nell'ultima settimana di gesso.
Esiste un gruppo di pazienti selezionati per età, deformità e livello di salute generale e muscolare che non usano gesso nel post-operatorio e seguono il protocollo di fast track con carico immediato senza stivaletto.
Gestione del dolore aggiuntiva
Esiste l'opzione di poter ripetere il blocco anestesiologico in caso di dolore importante il primo giorno post-operatorio. In questo caso, il ricovero dura tre notti. Si tratta di una procedura aggiuntiva eseguibile in alcuni pazienti con dolore riferito elevato per far loro vivere una buona esperienza senza aumentare la farmacodipendenza.
Tempi di recupero: cammino, lavoro, guida, sport
Il recupero dopo l'impianto di protesi di caviglia segue un protocollo accelerato (Fast Track) studiato per minimizzare i tempi di inattività e massimizzare la ripresa funzionale, con controlli programmati per monitorare l'evoluzione clinica.
- Il primo controllo post-operatorio è a 3 settimane. Vengono rimossi lo stivaletto in vetroresina e le suture. In questa occasione, si valuta la transizione definitiva al carico completo senza ausili, per i pazienti che non lo avevano già raggiunto prima.
- Il secondo controllo è programmato direttamente con me e serve a valutare l'evoluzione della ferita e del carico. Qui si procede alla personalizzazione del percorso di recupero, con la condivisione di video ed esercizi da ripetere insieme.
Per quanto riguarda le tempistiche di guarigione, è fondamentale distinguere tra strutture diverse.
- L'osso guarisce normalmente tra i 30 e i 60 giorni.
- Le strutture responsabili di gonfiore, dolore residuo e alterazioni della sensibilità, come vasi sanguigni e nervi, si stabilizzano completamente in un periodo compreso tra i 4 e i 6 mesi.
Il ritorno alla guida nella maggior parte dei casi è previsto a 45-50 giorni dall'intervento.
Il ritorno a un’attività lavorativa sedentaria a 2-3 mesi e quello all’attività lavorativa pesante a 4-7 mesi.
Lo sport a basso impatto è consentito a 5 mesi dall'intervento, mentre lo sci non è consigliato prima degli 8 mesi ed è raccomandato solo per i pazienti che avevano l'abitudine di sciare prima di ammalarsi di artrosi di caviglia.
Ricordo sempre che, così come per una vita lunga e sana è necessario l'impegno costante (dieta, esercizio fisico, equilibrio emotivo), lo stesso vale per la longevità della protesi. Il paziente che è un atleta in forma, con un’artrosi che lo tiene lontano dall'attività fisica, può tornare a farla. Al contrario, una protesi non è una magia che trasforma un paziente in sovrappeso con una vita sedentaria in uno sportivo.
Rischi, complicanze e come li preveniamo
La protesi di caviglia è un intervento sicuro nei centri ad alto volume, ma come ogni chirurgia comporta dei rischi. Le complicanze principali includono:
- infezione superficiale o profonda (1%)
- ritardo di guarigione della ferita (3%), che si risolve con medicazioni avanzate
- mobilizzazione asettica delle componenti (<1%)
- instabilità della correzione e perdita di correzione (1%)
- dolore residuo (4-5%)
Nel nostro centro, la prevenzione delle complicanze inizia dalla selezione accurata dei pazienti, prosegue con la preparazione preoperatoria e si estende al protocollo perioperatorio che include la gestione anestesiologica, la tecnica chirurgica e il follow-up strutturato.
In particolare per quanto riguarda le infezioni, negli ultimi anni il nostro ospedale ha compiuto grandi passi avanti, sviluppando un protocollo di prevenzione attivo e personalizzato che si basa sui seguenti punti:
- Vengono individuati i pazienti a rischio settico, in particolare quelli che hanno subito più di 3 interventi alla caviglia negli ultimi 5 anni e che hanno mezzi di sintesi in sede. Per questi, si prevede la rimozione dell’hardware e l'esecuzione della protesi in un secondo tempo, 2-3 mesi dopo, riducendo l'impatto del rischio di infezione.
- Si normalizzano parametri critici come la glicemia e l'emoglobina glicata (HbA1c) prima dell'intervento.
- Si dispone la sospensione dei farmaci biologici e degli immunosoppressori la settimana prima e le tre settimane successive all'intervento.
- Si interviene per incrementare i markers biologici di benessere, ad esempio integrando la Vitamina D.
- Nei pazienti a rischio settico, si fa uso di Stimulan. Si tratta di una biotecnologia che può essere caricata con l'antibiotico di scelta (o un’associazione di antibiotici) e che rilascia la terapia localmente e continuativamente per un periodo fino a 3 mesi.
Inoltre la diagnosi precoce delle infezioni è garantita mediante sistemi PCR mediati che integrano e completano la microbiologia tradizionale, permettendo un'identificazione più rapida e mirata dell'agente patogeno.
Le diverse soluzioni protesiche che offriamo
Non esiste una protesi di caviglia universale. La scelta del sistema protesico dipende dall'anatomia del paziente, dalla qualità ossea, dalla deformità residua, dalla storia clinica e dalle aspettative funzionali.
Il mio gruppo ha sviluppato un percorso dedicato all’artrosi di caviglia, che ci ha permesso una superspecializzazione non solo dei chirurghi, ma del percorso anestesiologico, della gestione del dolore, della prevenzione dei rischi e della progettazione di un intervento personalizzato.
Inoltre rende possibile trattare anche i casi più complessi con soluzioni terapeutiche differenziate.
Protesi di ultima generazione Fixed Bearing e Mobile Bearing
Le protesi di ultima generazione, ovvero di terza e quarta generazione, si dividono principalmente in due categorie basate sul meccanismo di scorrimento del polietilene: Fixed Bearing e Mobile Bearing.
Entrambe le opzioni offrono design biomeccanici evoluti, materiali a bassa usura e un inserimento polietilenico mobile o fisso adattato alle caratteristiche del singolo paziente.
Il sistema Fix Bearing è formato essenzialmente da due componenti: una componente tibiale e astragalica in metallo, con l'inserto in polietilene fissato alla componente tibiale.
- Vantaggio: È un sistema più vincolato che sopperisce alla funzione di alcuni legamenti e garantisce un movimento più in linea con una caviglia sana.
- Limite: In assenza di una correzione perfetta, o se non è possibile raggiungere la perfezione per motivi tecnici, l'impianto può fallire più velocemente a causa di una dissipazione dei carichi meno efficiente.
L’impianto Mobile Bearing, invece, è realizzato con tre pezzi: la componente tibiale, la componente astragalica e un inserto in polietilene mobile, libero di muoversi.
- Vantaggio: Dissipa meglio i carichi e riduce lo stress periprotesico sull'osso.
- Limite: Richiede un bilanciamento rigoroso e meticoloso dell'apparato muscolo-legamentoso. Inoltre, l'inserto mobile è esposto a un maggiore debridement (usura) che, a lungo termine, può indurre la formazione di cisti periprotesiche a livello tibiale e astragalico.
Il nostro team vanta la maggiore esperienza in Italia con la protesi Mobile Bearing Hintegra, la prima protesi di caviglia ad accesso anteriore di grande successo insieme a STAR, oggi evoluta nei modelli H2-H3. La nostra casistica su questo sistema include oltre 200 pazienti operati con un follow-up superiore ai 10 anni, e i dati mostrano che l'86% dei pazienti non ha avuto necessità di revisione per oltre un decennio.
Oggi abbiamo scelto di sostituire l'utilizzo di questa soluzione con un'altra protesi Mobile Bearing, la Exatech Vantage. La scelta è stata motivata dai miglioramenti offerti rispetto al design precedente. Sebbene Hintegra minimizzi le resezioni ossee tibiali, infatti, ha lo svantaggio di "avvolgere" l'astragalo su tre lati, il che può incrementare il dolore mediale e quello di necrosi dell'astragalo.
La protesi Exactech Vantage risolve questo problema protesizzando l'astragalo con un resurfacing che riveste esclusivamente il dome astragalico.
Eseguiamo l'impianto di protesi Mobile Bearing ad accesso anteriore soprattutto nei casi in cui l'accesso laterale non è tecnicamente fattibile. Il tempo medio di un approccio anteriore nella mia casistica è inferiore ai 60 minuti. Questo approccio è supportato da un sistema di navigazione che sfrutta la TAC in carico (WBCT) per una pianificazione pre-operatoria individuale, permettendo al chirurgo di essere estremamente preciso e aderente al planning eseguito.
La scelta tra Mobile Bearing e Fixed Bearing dipende da variabili anatomiche e viene pianificata prima della chirurgia.
La protesi "resurfacing" con approccio laterale
Il concetto di protesi "resurfacing" (o di rivestimento) applicato alla caviglia ha come obiettivo primario la massima conservazione del capitale osseo residuo, minimizzando la resezione rispetto ai sistemi protesici tradizionali. Questa filosofia è particolarmente cruciale nell'articolazione della caviglia, dove la densità ossea e lo stock residuo sono fattori determinanti per il successo a lungo termine.
Il nostro team ha sviluppato e standardizzato l'approccio chirurgico laterale (transfibulare) per l'impianto di protesi di caviglia di tipo resurfacing, affermandosi come il primo centro al mondo ad adottare e pubblicare sistematicamente questa tecnica.
L'approccio laterale offre vantaggi biomeccanici e chirurgici cruciali rispetto al più comune accesso anteriore:
- L’ottimizzazione della correzione della deformità. L'osteotomia del malleolo laterale (fibula), necessaria per l'accesso, permette una visione e un controllo superiori per la correzione simultanea delle deformità del retropiede associate, in particolare quelle in varo.
- La stabilità aggiuntiva. La successiva fusione controllata (artrodesi) o il riposizionamento e fissaggio della fibula ottimizzano l'allineamento e possono fornire un elemento aggiuntivo di stabilità post-operatoria.
- La preservazione dei tessuti nobili. L'incisione e la dissezione laterale minimizzano la manipolazione dei fasci neurovascolari anteriori, riducendo il rischio di lesioni nervose e potenziali problemi di guarigione cutanea nella zona anteriore della caviglia.
Questa tecnica permette al chirurgo di affrontare contemporaneamente l'artrosi e la correzione delle deformità in un unico tempo chirurgico, con eccellenti risultati clinici e un significativo ripristino della cinematica articolare.
L’impianto usato è una protesi di tipo "resurfacing" Fixed Bearing e il nostro approccio si basa su un sistema che rappresenta un'estrema innovazione sotto il profilo chirurgico, ingegneristico e dei materiali, definendo un nuovo standard nella chirurgia protesica.
L’innovazione dell'accesso laterale
La principale innovazione risiede nell'approccio chirurgico laterale (o transfibulare), che supera le limitazioni dell'accesso anteriore standard, per diversi motivi.
- Le protesi impiantate tramite accesso anteriore offrono una visione limitata del centro di rotazione (COR) dell'articolazione, che si trova al centro di essa. Anche con planning pre-operatori sofisticati, ciò espone al rischio di un posizionamento anteriore dell'astragalo (anterior-shifting) e di una ridotta congruenza articolare post-operatoria.
- L'approccio laterale prevede l'osteotomia, ovvero il taglio controllato del perone. Questa manovra consente una visione diretta sull'intera articolazione e, in particolare, sul centro di rotazione. Questa protesi è l'unica che non si limita a definire i tagli di regolarizzazione di tibia e astragalo, ma permette di decidere e riposizionare il COR.
In una caviglia patologica non è sempre saggio mantenere il centro di rotazione precedente. L'accesso laterale permette di effettuare uno spostamento verso l'alto del COR per compensare deformità complesse, come l'affossamento causato da un piede piatto che cede, garantendo una maggiore funzione e un migliore risultato biomeccanico.
Materiali biocompatibili e bassa usura
L'innovazione si estende ai materiali di questa protesi, pensati per massimizzare l'integrazione ossea e la durata nel tempo.
La componente metallica utilizza una lega esclusiva e brevettata, il Trabecular Metal, che impiega il tantalio al posto del titanio. Questa lega offre caratteristiche biomeccaniche estremamente simili a quelle dell'osso stesso, motivo per cui l'osso non si limita ad attaccarsi alla superficie, ma cresce direttamente all'interno della struttura metallica. L'osteoblasto, la cellula ossea, si comporta come se fosse circondata da osso nativo. Questo processo riduce drasticamente le forze di taglio all'interfaccia protesi-osso, minimizzando la formazione di cisti periprotesiche e il consumo.
L'inserto in polietilene utilizzato è ad alta densità e cross-linked, un materiale che ha dimostrato un consumo significativamente più lento rispetto ai polietileni standard, garantendo una maggiore longevità.
Design protesico curvilineo
L'accesso laterale non solo facilita il riposizionamento del COR, ma permette anche un design protesico anatomico.
Se osservati lateralmente, la tibia e l'astragalo, infatti, hanno una naturale curvatura. Le protesi ad accesso anteriore sono limitate a tagli dritti o smussati (chamfer) per l'astragalo, riducendo il risparmio osseo. Al contrario, l'accesso laterale consente di eseguire tagli di alloggiamento della protesi curvi, minimizzando la resezione ossea e mimando la forma anatomica originale della caviglia.
La precisione dell'impianto è garantita da un sistema di guide ottimizzato tramite TAC in carico (WBCT) e un avanzato planning AI designer (CAD/CAM), che consente di personalizzare il posizionamento della protesi in base alle deformità specifiche del paziente.
Casistica e risultati clinici
Con oltre 2.000 impianti eseguiti, il nostro centro è riconosciuto come il riferimento mondiale per questa tecnica. Abbiamo il maggior numero di pubblicazioni scientifiche e di interventi eseguiti al mondo, con risultati documentati a 2, 5 e 10 anni:
- Il 96,6% dei pazienti a 10 anni non presenta segni di consumo, come evidenziato dai follow-up TAC.
- Questo rappresenta il miglior dato di sopravvivenza mai pubblicato per una protesi di caviglia.
Inoltre il nostro gruppo ha ottimizzato la tecnica chirurgica, sviluppando una modalità meno invasiva, che consente di caricare subito l'arto.
Mini-protesi su misura: quando sono la scelta ideale
Le mini-protesi personalizzate (o di rivestimento parziale) rappresentano una soluzione terapeutica innovativa, ideata per trattare selettivamente le lesioni cartilaginee estese che non sono più recuperabili con procedure di rigenerazione o che hanno fallito tentativi precedenti.
Se queste lesioni sono l’unica patologia presente, le mini-protesi su misura offrono un vantaggio di minore invasività e un’alternativa a interventi più demolitivi, come l'artrodesi o la protesi totale di caviglia.
Trattamento personalizzato
Il successo di questa chirurgia si basa su un rigoroso processo di personalizzazione, che supera le limitazioni dei vecchi impianti standard (Hemicap), i quali non davano buoni risultati a causa della mancanza di aderenza all'anatomia specifica del danno e della caviglia ospite.
Oggi, è stata una grande rivoluzione poter creare impianti stampati su misura per risolvere questo problema.
La mini-protesi utilizzata è Episealer, prodotta dall'azienda svedese Episurf, di cui sono consulente. Il processo diagnostico e chirurgico include:
- Lo studio avanzato del paziente con una TAC in carico (WBCT).
- La misurazione con un sofisticato sistema di Intelligenza Artificiale per stabilire la forma reale e l'entità esatta del danno cartilagineo e valutarne l'impatto in condizione di carico.
- La creazione di un damage report dettagliato e la progettazione della mini-protesi su misura, insieme alla definizione di uno strumentario chirurgico patient-specific per il suo impianto.
Questo livello di precisione assicura che la protesi personalizzata aderisca perfettamente sia alla morfologia del danno che all'anatomia ossea del paziente, minimizzando l'invasività e massimizzando la congruenza articolare.
La nostra esperienza e i risultati ottenuti
Il nostro centro è leader nel mondo con il maggior numero di impianti di questo tipo eseguiti sulla caviglia. Sebbene si tratti ancora di una chirurgia destinata a un gruppo limitato di pazienti (oltre 30 impianti eseguiti), essa espande significativamente le opzioni per chi altrimenti dovrebbe sottoporsi a interventi più sacrificanti o con minor potenziale di risultato funzionale.
Ad oggi, i follow-up più lunghi sono a 5 anni: al momento, il 100% dei pazienti operati dal nostro gruppo con questa tecnica ha l'impianto in sede senza alcun segno di consumo.
Protesi di revisione e re-intervento: gestione dei fallimenti a breve e lungo termine
Per la revisione di una protesi fallita, l'obiettivo è conservare il massimo bone stock residuo e garantire un allineamento ottimale.
- In casi selezionati, eseguiamo la revisione con l'approccio laterale (transfibulare) e l'impianto di una protesi resurfacing. Questa scelta è vincente per la revisione di protesi impiantate con accesso anteriore, poiché cambiare la prospettiva chirurgica permette di trovare punti di appoggio osseo non disponibili con l'accesso anteriore. Inoltre lascia aperte più strade per eventuali future revisioni.
- Quando l'approccio laterale non è possibile, utilizziamo sistemi specifici da revisione come Inbone Stryker, utili per colmare il gap osseo lasciato dall'impianto rimosso.
- Nei casi di scarsa qualità ossea residua, si ricorre alla Cement Bar Technique. In questo caso l'impianto è stabilizzato con viti in titanio posizionate nel calcagno, che garantiscono una stabilità aggiuntiva grazie all'associazione di placca, cemento e viti solidali al cemento.
- Nei casi più estremi, in cui lo stock osseo è quasi esaurito, è possibile posizionare impianti completamente su misura che prevedono un astragalo interamente metallico associato a una protesi tibiale.
Quando una protesi di caviglia fallisce, la gestione è complessa, ma il nostro centro è uno dei pochi in Italia a disporre di esperienza strutturata nelle revisioni protesiche.
La scelta della protesi migliore per ogni paziente
La selezione del sistema protesico non è mai arbitraria. Avviene attraverso un processo di planning preoperatorio strutturato che integra l'analisi clinica, l'imaging in carico e, quando indicato, la pianificazione AI-driven. Ogni decisione tiene conto dell'anatomia del paziente, della deformità residua, della qualità ossea e delle aspettative funzionali. Non esistono soluzioni universali, ma solo soluzioni personalizzate.
Il valore del team: un approccio multidisciplinare unico
La qualità di un intervento di protesi di caviglia non dipende solo dal chirurgo, ma dall'intera squadra, composta di anestesisti, strumentisti e infermieri, fisioterapisti e tecnici di imaging. Per questo i centri ad alto volume generano risultati migliori: la competenza è collettiva, non individuale.
Nel 2019, ho dato vita all'unità di Ortopedia della Caviglia e del Piede presso Humanitas S.Pio X. Questo team dedicato non è solo un gruppo di chirurghi, ma rappresenta un'esperienza unica nel panorama italiano, offrendo l'opportunità di lavorare costantemente con gli stessi anestesisti e infermieri. Una soluzione che ci ha permesso di sviluppare e ottimizzare ogni aspetto della cura del paziente.
TAC in carico e planning personalizzato AI mediato
Il planning preoperatorio avanzato si basa sulla TAC in carico (Weight-Bearing CT-Scan), una tecnologia che permette di eseguire una pianificazione chirurgica completamente innovativa.
Mentre la radiografia, pur eseguita in carico, comprime l'immagine su due piani, e la TAC convenzionale offre una visione tridimensionale ma da sdraiato, la WBCT fonde i due concetti, fornendo una visione tridimensionale dell'articolazione sotto carico fisiologico.
Il grande passo in avanti è l'associazione di questo hardware a un software basato su intelligenza artificiale. Utilizziamo:
- Come hardware, la tecnologia Cone Beam (Planmed, un sistema finlandese) a basso dosaggio di radiazioni.
- Come software, Disior (di Paragon 28-Zimmer Biomet, di cui sono consulente), uno strumento che sfrutta l'AI per eseguire misurazioni semiautomatiche, necessarie data la mole di dati da processare, e per creare planning virtuali completamente personalizzati sul paziente.
In merito all'utilizzo di questo software, abbiamo sviluppato una metodologia di planning proprietaria che prende il nome di Usuelli System.
Si tratta di un complesso sistema di angoli che permette di pianificare la correzione della deformità e l'impatto della protesi con estrema riproducibilità. Questa metodologia è stata pubblicata su Foot and Ankle International ed è oggi un riferimento internazionale per l'applicazione dell'AI nella cura dell'artrosi di caviglia.
Siamo convinti che l'AI non sostituirà la professionalità medica, ma sarà uno strumento necessario per ottenere risposte sempre migliori per i nostri pazienti. La nostra filosofia vede l'AI come un'opportunità, basata sulla piramide del successo che comprende:
- Dati clinici e di imaging sempre migliori per analizzare la patologia.
- Prompt engineering, per porre le domande giuste all'AI e ottenere una migliore pianificazione.
- Lo sviluppo di modelli che superino il concetto binario (sì o no) della Evidence-Based Medicine e che costruiscano framework complessi per l'evoluzione della cura.
Il nostro team è immerso in questa continua evoluzione, sfruttando i grandi volumi di casistica e l'analisi della tecnologia per progredire in questo campo.
Anestesia su misura per la protesi di caviglia: blocchi con radiofrequenze pre-operatorie e gestione del dolore
Come già accennato in precedenza, la gestione del dolore perioperatorio e la sicurezza ematica rappresentano un pilastro fondamentale del nostro percorso, dove il valore del gruppo ci ha permesso di raggiungere risultati estremamente innovativi.
Il team di anestesisti, sotto la guida del Primario Dr. Cama, ha dedicato gli ultimi anni allo sviluppo di un protocollo rigoroso che ha portato a un obiettivo storico: la riduzione a zero delle trasfusioni nel 2025.
Questo traguardo è stato raggiunto attraverso un complesso lavoro di preparazione del paziente:
- Monitoraggio pre-operatorio: Studio dei valori ematici di emoglobina e preparazione mirata del paziente.
- Minimizzazione delle perdite: Somministrazione di acido tranexamico durante l'anestesia per ridurre le perdite ematiche in sala operatoria.
Zero trasfusioni significano un intervento più sicuro e la possibilità di riabilitarsi in modo più rapido.
Questa drastica riduzione del rischio emorragico è fondamentale, in quanto dimostra la sicurezza dell'intervento e spiega perché ogni nostro paziente può essere messo in piedi e rieducato al passo senza difficoltà il giorno stesso o il giorno dopo l'operazione.
Gestione del dolore e blocco nervoso
La nostra strategia di controllo del dolore è multilivello, volta a garantire l'assenza di dolore nelle prime 24 ore post-operatorie, che sono le più critiche, minimizzando la dipendenza dai farmaci analgesici. Prevede:
- L’anestesia spinale durante l'intervento.
- Il blocco popliteo nella gestione post-operatoria. Tutti i nostri pazienti ricevono l’anestesia spinale prima dell’intervento e il blocco popliteo dopo.
- L'attenzione allo stato d'ansia del paziente, che include la possibilità di ricorrere alla sedazione.
Inoltre siamo stati i primi e unici in Italia a sviluppare un percorso di cura e terapia del dolore preventivo, di preparazione al paziente.
Il percorso prevede che il paziente, se ha deciso di seguirlo, esegua un pre-ricovero circa 20 giorni prima dell'intervento, in cui viene portato in sala operatoria per ricevere trattamenti di crioanestesia o radiofrequenza.
Queste procedure, che utilizzano sonde fredde o radiofrequenze, vanno ad agire selettivamente sul dolore, senza compromettere il controllo motorio.
- Vengono eseguite a livello del lato operato o anche a livello sovra-segmentario (sopra il ginocchio o a livello lombare).
- L'obiettivo è ridurre l'esperienza del dolore nei primi 5-6 mesi post-operatori, aiutando il paziente nel decorso. Le procedure sono eseguite 20 giorni prima perché il loro effetto clinico ottimale si manifesta circa 30 giorni dopo l'esecuzione.
Possono essere utilizzate anche per pazienti già operati che presentano dolore residuo o per pazienti non candidati alla chirurgia.
La fisioterapia nel percorso di riabilitazione
La riabilitazione della protesi di caviglia si distingue nettamente dai percorsi post-operatori di anca e ginocchio.
- Nella chirurgia dell'anca, la guarigione è più facile e spontanea, sebbene il fisioterapista giochi un ruolo rilevante.
- Nel ginocchio, gli obiettivi primari sono il recupero dell'articolarità (movimento) e del tono muscolare.
- Con la protesi di caviglia non consigliamo di lavorare sul recupero forzato del range articolare (ROM), poiché questo può incrementare il dolore mediale e aumentare il rischio di fascite plantare. La priorità, invece, è la rieducazione immediata al passo. I pazienti non devono perdere il pattern of gait, ma devono riacquisirlo velocemente.
Questo approccio è integrato nel nostro Protocollo Fast Track Rapid Recovery, che permette una rieducazione al passo già dal giorno dopo l'intervento.
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